2013: Ромек В.Г., Ромек Е.А.: Эутимные стратегии и перспективы когнитивно-поведенческой психотерапии

// Российский психотерапевтический журнал, № 1(6) 2013, с. 26-31

Euthymic strategies and perspectives of Cognitive Behavior Therapy

В.Г. Ромек, Южно-Российский гуманитарный институт 

V.G. Romek, South-Russian Institute for Humanities 

Е.А. Ромек, Ростовский государственный университет 

E.A. Romek, Rostov State University 

В статье представлены теоретические и методические основы эутимного подхода в поведенческой психотерапии. Эутимная терапия рассматривается в качестве одной из форм асимптоматической психотерапии. Определяются цели тренинга наслаждения в психотерапевтической и психокоррекционной практике.

Ключевые слова: эутимная терапия, тренинг наслаждения, когнитивно-поведенческая психотерапия.

The article presents theoretical and methodological foundations of the euthyme approach in behavior therapy. Euthyme therapy is considered to be a form of non-symptomatic psychotherapy. Objectives of the training of delight in psychotherapautic and cosulting practice are being detrmined.

Keywords: Euthyme therapy, training of delight, behavior therapy.

В большей или меньшей степени люди всегда учили детей радоваться жизни и получать удовольствие от различных ее проявлений. Целые философские школы концентрировались на важности умения наслаждаться в жизни человека и общества. Странно, но утверждение о том, что человек вполне заслуживает счастья и радости, удовольствия и наслаждения, до сих пор часто вызывает скрытый или явный протест в душах многих наших современников. И они не одиноки. В истории и в жизни каждого из нас достаточно примеров осознанного стремления доставить как можно большему количеству людей боль, устыдить, напугать, обвинить и обидеть. Часто создается впечатление, что есть люди, которые удовольствие видят именно в несчастье окружающих. Но это – лишь новый повод к тому, чтобы научить этих людей получать удовольствие тогда, когда хорошо окружающим, радоваться наслаждению других так же, как если бы удовольствие получали они сами.

Боль и страдания, несчастье и болезнь – с этими неприятными вещами человечество борется уже давно и в значительной мере небезуспешно. Но даже если удается побороть боль клиента и избавить его от страданий, часто нужно бывает еще и научить человека радоваться жизни. Иными словами, болезнь и несчастье вполне могут сосуществовать с радостью и удовольствием, и не всегда уменьшение боли автоматически означает прирост радости и хорошего настроения.

История разработки программ тренинга наслаждения и опыт экспериментального исследования эффективности его использования свидетельствуют о том, что умение получать удовольствие от жизни очень позитивно сказывается на физическом и психическом здоровье человека, благополучии его семьи, результатах труда. Человек, который хорошо себя чувствует, пребывает в хорошем настроении – лучше работает, поднимает настроение окружающих, реже болеет и менее склонен к агрессии и деструкции. Иными словами, есть все основания учить людей наслаждаться жизнью, радоваться происходящему с ними и вокруг них.

Странно, что такая простая мысль долгое время не приходила на ум психологам и психотерапевтам. Симптоматический и каузально ориентированный подход в психотерапии до сих пор занимает главенствующее место как в структуре психологической помощи, так и в повседневной жизни. Психологи чаще анализируют причины возникновения психических отклонений и их симптомы, вместо того чтобы учить клиентов свободной от болезненных симптомов жизни. Родители чаще учат детей замечать ошибки и неприятности, и значительно реже приучают радоваться любому моменту и видеть позитивное в других и в мире.

По меткому замечанию Райнера Лутца, психология эмоций в первую очередь и преимущественно является психологией негативных эмоций. «Негативному» в психотерапии и психологии традиционно уделяется значительно большее внимание, чем моментам позитива, радости и успеха. Клиент, обратившийся за помощью к психологу, внутренне готов долго и во всех подробностях говорить обо всем плохом, что с ним произошло, и крайне редко начинает свой монолог с тех моментов, которыми он вполне обоснованно может гордиться.

Даже название опубликованной в Германии коллективной монографии Wohlbefinden” (15), целиком посвященной изучению ощущения человека, когда «у него все хорошо», очень трудно перевести на русский язык. Складывается такое впечатление, что российской психологической науке и практике психотерапии остро недостает исследований именно того, к чему подспудно стремится как психотерапевт, так и его пациент – ощущению, убеждению, чувству, вере в то, что «в прошлом, настоящем и будущем у меня все хорошо». Так и тянет сделать оговорку – «несмотря на то, что в реальности все плохо». Уступая этому смутному желанию, целый раздел указанной монографии посвящен изучению вопроса «может ли повредить ощущение всеобщего благополучия?» (15, c. 297-326).

Не случайно именно в рамках поведенческой психотерапии зародился совершенно противоречащий фиксации на негативном подход, который все чаще называют асимптоматическим или эутимным[1].

В самом определении сути поведенческой психотерапии как любой формы научения, основанного на подкреплении (М. Аргайл), присутствует явное указание на то, что сам процесс когнитивно-поведенческой психотерапии в основании имеет позитивные переживания, а в фундаменте – умение человека извлекать удовольствие из того, что с ним происходит в повседневной жизни, из общения с другими людьми и из самого процесса психотерапии. Экспериментальные исследования, укрепляющие фундамент поведенческой терапии, также с очевидностью свидетельствуют о том, что практика запретов (пусть и обоснованных), основанная на запугивании, едва ли ведет к успеху терапии, если самоограничение не дает повода клиенту гордиться своими собственными достижениями в эффективной с точки зрения извлечения удовольствия заботы о себе (2, 3, 8).

Уменьшение доли страдания (негативное подкрепление) конечно приносит кратковременное облегчение клиенту, но не решает полностью задачи наполнения жизни клиента позитивными эмоциями, действиями, мыслями и переживаниями. Далее, совершенно ясно, что не все страдания (а тем более – их причины) поддаются воздействию психотерапевта. Часто причины страданий и условия, их создающие, находятся вне зоны контроля психотерапевта и его пациента. Концентрация внимания на подобных «зонах неудовольствия» является легко достижимой, но едва ли осмысленной с точки зрения психотерапии задачей.

Вероятно, здесь следует пояснить различие, которое существует между каузальным, симптоматическим и асимптоматическим подходом к психологической помощи.

Асимптоматический подход в психотерапии

Развитие психотерапии как таковой было связано с многочисленными попытками врачей найти причины возникновения психических нарушений. Часто для этого приходилось надолго погружаться в анализ скрытых в подсознательном ранних травм и несчастий, уходить далеко в прошлое и там искать боль и страдание, которое мешает жить взрослому человеку. Способы выяснения причин, ведущих к страданиям, были детально разработаны и получили широкое признание в обществе. На многие года каузальный (причинный) подход стал стандартным методом психотерапевтической помощи. Однако было и много сомневающихся в том, что нахождение причинно-следственных связей в психике человека вообще возможно. Слишком сложно устроена психика, слишком много взаимосвязей и взаимозависимостей в ней – настолько много, что часто установить причину того или иного следствия очень и очень затруднительно.

Несмотря на эти сомнения, лишь в 50-е годы XX века появилось новое направление в психотерапии, которое составило реальную конкуренцию психоанализу – поведенческая (бихевиоральная) терапия. Психотерапевты поведенческой школы сконцентрировались на изучении симптомов психических нарушений на уровне реально наблюдаемого поведения. В основу терапии была положена идея о том, что устранение или замещение болезненных симптомов вполне возможно произвести без знания лежащих в далеком прошлом их причин. С опорой на достижения экспериментальной психологии были разработаны ориентированные на симптом методы психотерапии. Споры об эффективности каузального и симптоматического подходов в психотерапии с переменным успехом продолжаются и сейчас.

Параллельно развивалось, конечно, и множество других методов психотерапии. Мы не будем здесь подробно останавливаться на их анализе, лишь отметим, что часть из них, такие как, например, танцевальная терапия, библио- или музыкотерапия, аутотренинг или прогрессивная мышечная релаксация вообще не концентрировались на причинах и симптомах. В качестве механизма психотерапевтического вмешательства использовалась некоторая замещающая деятельность или состояния, не имеющие отношения ни к первому, ни ко второму. Позже такие способы психотерапии назвали асимптоматическими (несимптоматическими).

В рамках поведенческой (бихевиоральной) психотерапии и тренинге асимптоматический подход появился сравнительно недавно в виде тренинга удовольствия (наслаждения) (11, 14).

В том, что именно поведенческая терапия дала толчок развитию тренинга наслаждения, нет ничего странного. В работах одного из основателей этого подхода – Берреса Ф. Скиннера было убедительно показано, что именно подкрепление и связанные с ним положительные эмоции приводят к развитию, приобретению новых навыков и формируют инициативу в социальных контактах и качество, которое позже было названо психологами мотивацией достижения. Уже на заре развития поведенческой терапии общее и целенаправленное подкрепление признавалось центральным методом этой формы психотерапии, методом, не имеющим никаких противопоказаний и абсолютно безболезненным.

Но, к сожалению, сегодняшняя реальность такова, что штраф, критика, наказание превалируют в практике воспитания, и дети очень прочно формирует именно аверсивные, негативные способы управления собой и другими. Массированное само-наказание и привычная, а часто и навязчивая, само-критика скрывают от сознания человека то позитивное, что, без сомнения, есть в каждом его поступке, в каждом мгновении жизни, в каждом из окружающих его людей.

По меткому замечанию Мартина Селигмана, создателя теории оптимизма и «новой позитивной психологии», «… живя в бедности, впав в депрессию или оказавшись на грани самоубийства, человек все равно жаждет большего, нежели просто избавиться от своих мучений.» (7, с. 12). Определяя первоочередные ориентиры эффективной с точки зрения изменения баланса позитивных и негативных чувств в лучшем для клиента направлении, избавление от острых негативных переживаний М. Селигман рассматривает как необходимое, но далеко не достаточное условие эффективной психотерапии на пути к человеческому счастью. Выход из методологического тупика современной психологически ориентированной психотерапии М. Селигман видит в развитии новых подходов к обучению клиента навыком извлечения позитивных чувств и мыслей из собственного прошлого, настоящего и будущего, какими бы они не были. И вот именно в этом современной психологии и психотерапии катастрофически не хватает элементарных знаний. Слишком долго внимание исследователей и практиков концентрировалось на изучении того, что вызывает страдание. Слишком мало внимания уделялось позитивным моментам жизни человека, а некоторые источники наслаждений жестко, а иногда и жестоко контролировались и пресекались социальными (в том числе – и психотерапевтическими) институтами (6).

В 80-е годы XX века немецкий психолог Райнер Лутц (11) обратил внимание на то, что релаксационные упражнения часто, помимо расслабления, вызывают у человека некоторый комплекс приятных чувств, повышают настроение, особенно в том случае, если обращать внимание на приятные ощущения, связанные с релаксацией. Р. Лутц предложил руководству университетской клиники применить релаксационные упражнения при лечении депрессивных расстройств. Эта его идея очень удивила врачей. Им казалось совершенно бессмысленным использовать релаксацию для лечения людей, и без того потерявших инициативу и волю к жизни. Р. Лутц же настаивал на том, что приятные ощущения, связанные с релаксацией, помогут депрессивным больным вспомнить приятные моменты их прошлой жизни, улучшат их эмоциональное состояние. Руководство клиники решило пойти на эксперимент, и эксперимент удался. Умение извлекать удовольствие из спокойствия и отсутствия инициативы действительно помогло многим. Коллеги Р. Лутца из Южной Германии, психологи и психотерапевты применили тот же подход (фактически, тренинг наслаждения) в лечении молодых людей, которым недавно был поставлен диагноз «шизофрения». Этот опыт дал очень хорошие результаты, и с тех пор тренинг наслаждения получил широкое распространение в Германии (13). Его используют в психотерапии алкоголизма, депрессии, сексуальных расстройств, психологической помощи при неуверенности в себе, применяют в общесоматических клиниках для облегчения состояния людей, страдающих от невыносимых болей, для безнадежно больных. За 30 прошедших лет тренинг наслаждения заслужил статус стандартной программы поведенческой психотерапии, признанной многими официальными структурами системы здравоохранения (за рубежами России).

Этот тренинг уже помог найти радость в жизни многим и многим людям, и вполне заслуживает того, чтобы использовать его для помощи нашим соотечественникам.

Эутимные основы поведенческого тренинга наслаждения

В основе программы тренинга лежит принцип подкрепления в том виде, в котором его сформулировал Б.Ф. Скиннер. Следуя этому принципу, мы предполагаем, что удовольствие может проистекать из двух источников: 1) позитивного подкрепления, удовлетворения актуальных потребностей, достижения связанных с ними целей, и 2) негативного подкрепления, то есть предотвращения наказания, неприятных и болезненных стимулов или последствий.

Первое (позитивное подкрепление) служит более надежным и легко достижимым способом получения удовольствия.

В духе необихевиоризма мы предполагаем, что когнитивные процессы (восприятие, память, мышление, воображение) также принимают непосредственное участие в наслаждении, на этих процессах основано наслаждение, и они же могут наслаждению препятствовать.

Далее, как умение, так и неумение наслаждаться мы рассматриваем как результат процессов научения. Неспособность получать удовольствие от жизни и наслаждаться ею с нашей точки зрения является следствием того, что люди просто не научены этому. Ответственными за неспособность наслаждаться жизнью могут быть либо дефицитарный, либо ангедонистический[2] процессы.ы

Под дефицитарным процессом научения мы понимаем выученную привычку концентрироваться на недостатках объектов наслаждения, привычку воспринимать любое количество денег, комнат, одежды, мужчин или женщин, впечатлений как недостаточное для полного наслаждения. Часто с этим связаны фиксация на собственных недостатках, недостатках социальной среды или окружающих людей. Формируется эта привычка в результате дефицитарного процесса научения, основанного на штрафах и негативной обратной связи.

Агедонистический процесс находит своё выражение в хорошо сформированных навыках страдания, прекрасном умении переживать негативные чувства в ущерб чувствам позитивным, пристальном внимании к объектам, которые вызывают страдание и поразительном умении отыскивать такого рода объекты в любой точке времени и пространства.

Мы (как и большинство сторонников когнитивно-поведенческого подхода в психотерапии) убеждены, что навыки страдания являются выученными реакциями и могут быть заменены навыками наслаждения, причем использовать для этого можно те же самые механизмы научения, с помощью которых формируется страдание.

Далее, следуя фундаментальной идее Райнера Лутца (11, 12, 13, 14), страдание и наслаждение мы склонны рассматривать в качестве двух относительно независимых друг от друга измерений. Иными словами, заявление о том, что чем больше страданий, тем меньше наслаждений, мы считаем верным лишь отчасти. Нам представляется, что страдание и наслаждение скорее представляют собой два разных процесса, и увеличение количества удовольствия можно достичь при неизменном уровне страдания. Хотя, конечно, уменьшение страданий сама по себе – цель замечательная, но иногда труднодостижимая. Принимая во внимание эту цель, в нашем тренинге мы все же концентрируемся на развитии умения наслаждаться.

Цели и задачи психотерапии.

Мы стремимся к тому, чтобы наши пациенты начали наслаждаться такой жизнью, какая у них есть, и получали удовольствие от ее улучшения. Чтобы достичь этой цели, мы должны сформировать некоторые навыки поведения и психологические механизмы, на которых мы хотим здесь остановиться подробнее (см. также 4).

Знание и понимание правил наслаждения.

Наслаждаться нужно правильно. Следование простым и очевидным правилам наслаждения представляется нам одной из важнейших целей тренинга. В то же время, мы не рассматриваем эти правила в качестве догмы, скорее видим в них необходимое (но никак не достаточное) условие наслаждения. Конечно, каждый участник тренинга и группа в целом вольны сами дополнять или изменять наш список правил (4).

Позитивная фокусировка внимания.

Мы предполагаем, что смена пропорций страдания и наслаждения начинается с фокусировки внимания на объектах, событиях и действиях, приносящих удовольствие. Следствием такой фокусировки является то, что неприятные объекты и события замечаются реже, возникают позитивные эмоции, улучшается настроение, что, в свою очередь, облегчает позитивную фокусировку внимания.

Умение получать удовольствие от отдельных ощущений.

Мы хотим научить наших клиентов быть внимательными к ощущениям отдельных модальностей и научить получать максимум удовольствия от вкуса, запаха, звука, цвета, прикосновения.

Мы предполагаем (и современные достижения психологии восприятия дают нам к этому достаточно оснований), что из этих отдельных ощущений складывается «чувственная ткань» наслаждения. В задачи психотерапии входит формирование умения точно распознавать ощущения отдельных «модальностей», которые приносят позитивные эмоции, способность уделять время и внимание необычным приятным ощущениям разных модальностей, обращать внимание на маленькие радости жизни и концентрироваться на них.

Этот комплекс умений далее позволяет находить удовольствие в сложном сочетании ощущений отдельных модальностей, получать удовольствие от целостных предметов и образов. Здесь в качестве стимулов используются как реальные объекты, так и воображаемые образы.

Позитивное отношение к себе и к окружающим.

Далее, мы стремимся к тому, чтобы научить пациента замечать в себе и в других позитивное, и выражать свои позитивные эмоции во внутренней и внешней речи, добиваемся конгруэнтного и открытого выражения позитивных чувств в вербальной и невербальной плоскости.

Обучение умению делать и принимать комплименты, увлекательно рассказывать о положительных качествах и событиях, привлекая к себе внимание окружающих, кажется нам существенным компонентом счастливой жизни.

Забота о себе.

Пациенты должны научиться заботиться о самих себе, обращаясь с собой так, как с ними обращался бы человек, желающий им исключительно добра и счастья, который хотел бы защитить их от неприятностей и предотвратить возможную боль и страдание. Собственно, эта цель лежит в основе всей поведенческой терапии и позволяет связать воедино достаточно противоречивые способы наслаждения – гедонизм и аскетизм.

Тренировка действий, ведущих к удовольствию.

Удивительно, но многие люди не научены доставлять себе (и другим) удовольствие. Это касается не только и не столько депрессивных клиентов, сколько вполне обычных и внешне благополучных людей. Одна из главных целей программы психотерапии – обучение навыкам поведения, доставляющего удовольствие. Это поведение ведет к тем большему удовольствию, чем точнее оно скоординировано в отношении позитивных целей.

Постановка и достижение целей, доставляющих удовольствие.

Умение ставить такого рода позитивные цели – следующая задача, решаемая в ходе психотерапии. Здесь также предполагается наличие определенных правил, умение концентрироваться на позитивном и некоторые коммуникативные навыки, помогающие согласовывать собственные цели с целями других людей, умение привлекательно говорить о собственных целях.

Принятие действий и переживаний, доставляющих удовольствие.

Следовало бы ожидать, что люди легко принимают приятные действия и переживания – они ведь доставляют удовольствие. Однако это совсем не так. Очень многие люди интериоризируют жесткий запрет на наслаждение, прививаемый им семьей и обществом. Наша цель состоит в разрушении этого запрета и принятии новых норм, разрешающих удовольствия, не мешающие окружающим.

Здесь для нас ключевым понятием служит социальная компетентность в наслаждении, предполагающая умение вовлекать окружающих (в первую очередь – близких людей) в собственное наслаждение и умение находить компромиссы между наслаждением (самоутверждением в наслаждении) и противоречащими ему желаниями других людей (социальным приспособлением).

Принятие трудностей и аскетизм.

В противоположность предыдущей цели, мы стремимся к тому, чтобы люди в равной мере разрешали себе и окружающим некоторый аскетизм, допускали наличие в мире вещей неприятных, позволяли себе довольствоваться малым и от этого получать удовольствие. Формирование приемлемого для пациента уровня толерантности к фрустрации существенно облегчает задачи последующего трансфера эутимных навыков в повседневную жизнь клиента.

Программа поведенческой психотерапии, ориентированной на эти цели, хорошо дополняет психотерапевтическую деятельность других модальностей и может выполнять важную психопрофилактическую функцию в работе с психически здоровыми клиентами.

Конечно, эутимные принципы широко используются в отечественной психотерапии. В качестве лечебного фактора широко применяется удовольствие, которое доставляет творчество, наслаждение музыкой, участием в драматических представлениях или художественным творчеством. Данной статьей мы хотели еще раз обратить внимание психотерапевтов на то позитивное, что несет с собой концентрация внимания на моментах жизни, доставляющих удовольствие клиентам и на принципиальную возможность и необходимость обучения эутимным действиям с использованием достижений поведенческой психотерапии.

Литература

1.            Аргайл М. Психология счастья. – 2 изд. – СПб.: Питер, 2003. – 271 с.

2.            Залевский Г.В. Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии и консультирования: Уч. пособие. – Томск: Томский государственный университет, 2006. – 150 с.

3.            Ромек В.Г. Поведенческая психотерапия. М.: Академия, 2002.

4.            Ромек В.Г., Ромек Е.А. Тренинг наслаждения. – СПб.: Издательство «Речь», 2003. – 160 с.

5.            Ромек В.Г., Ромек Е.А. Эутимные стратегии поведенческой психотерапии: тренинг наслаждения // Психотерапия, 2003, № 1, С. 43-46.

6.            Ромек Е.А. Психотерапия: рождение науки и профессии. – Ростов-на-Дону: «Мини Тайп», 2005. – 392 с.

7.            Селигман Мартин Э.П. Новая позитивная психология: Научный взгляд на счастье и смысл жизни. – М.: Издательство «София», 2006. – 368 с.

8.            Фёдоров А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. – СПб.: Питер, 2002. – 352 с.

9.            Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У. Базисное руководство по психотерапии. СПб.: Речь, 2002.

10.        Эллис А., Драйден У. Практика рационально-эмоциональной поведенческой терапии. СПб.: Речь, 2002.

11.        Haupt H.-J., Lutz R., Lebershausen L., Czegalla U. Euthymes Behandlungsstrategie bei Schizophrenen // Praxis der Klinischen Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 16, 1991, pp. 300-303.

12.        Kopenhoefer E., Lutz R. Therapieprogramm zum Aufbau positiven Erlebens und Handelns bei depressiven Patienten. Weinsberg: Weissenhof-Verlag Dr. Jens Kunow, 1986.

13.        Lutz R. Genusstherapie (Euthyme Therapie). – Verhaltenstherapiemanual, Ed.: Prof. Dr. Michael Linden, Prof. Dr. Martin Hautzinger, Springer-Verlag, 2011, pp. 389-391.

14.        Lutz R. Gesundheit und Genuß: Euthyme Grundlagen der Verhaltenstherapie. // Lehrbuch der Verhaltenstherapie. Band 1: Grundlagen, Diagnostik, Verfahren, Rahmenbedingungen. Editors: Prof. Dr. Jürgen Margraf, Prof. Dr. Silvia Schneider. – Springer-Verlag, 2009, pp. 233-247.

15.        Wohlbefinden: Theorie, Empirie, Diagnostik. Hrsg.: Abele A., Becker P.- 2. Aufl. – Weinheim; Muenchen: Juventa Verl., 1994, – 329 p.

 



[1] В соответствии с греческим смыслом слова под «эутимными» переживаниями и действиями понимается все, что хорошо для души. Эутимные переживания и действия тесно связаны с позитивными эмоциями и хорошим настроением. Здесь можно увидеть тесную аналогию с понятиями позитивного и негативного подкрепления по Б.Ф. Скиннеру, составляющими одну из основ поведенческой  психотерапии.

[2] Ангедония (агедония) – неспособность получать наслаждение и удовольствие. В данном контексте под ангедонией мы понимаем хорошо сформированные и выученные навыки страдания и недовольства при дефиците гедонистических навыков.

 

Типы материалов: 

Год публикации: 

2013