Методы психотерапии: Самоконтроль

Метод самоконтроля основан на способности человека к самонаблюдению, самооценке и самоконтролю. В качестве самостоятельной и главной техники самоконтроль применяется тогда, когда само ошибочное поведение разворачивается в ситуации, недоступной прямому вмешательству психотерапевта, например в супружеских отношениях, определенных циклических постоянных действиях (например, прием пищи). Чаще всего проблемное поведение, при котором применяется самоконтроль, возникает в результате противоречия кратковременных и долговременных последствий. Например, кратковременные последствия приема алкоголя преимущественно положительные, долговременные же - отрицательны. Кратковременные последствия механической тренировки (например, скорочтения и работе на клавиатуре "слепым" методом) чаще всего негативны, долговременные же - положительны. Методика самоконтроля позволяет (хотя бы частично) выровнить силу кратковременных и долговременных последствий и избавиться от вредных привычек или приобрести привычки полезные (в долговременном их измерении).

Использование самоконтроля в поведенческой психотерапии предполагает, что сама терапия становится процессом, выходящим за рамки терапевтических сеансов. Эта особенность метода самоконтроля еще раз подчеркивает необходимость активного участия клиента в процессе терапии на основе осознанных и принятых им терапевтических целей.

Методика самоконтроля последовательно включает несколько этапов.

Анализ проблемы и определение целевого поведения.

На этом этапе в процессе тщательного поведенческого анализа определяется конкретное ошибочное поведение, которое должно быть устранено, и поведение, при выполнении которого цель самоконтроля будет считаться достигнутой. Если при некоторых нарушениях (например, привычке грызть ногти или курении) определить целевое и ошибочное поведение - дело простое, то в иных случаях первый этап самоконтроля может потребовать значительных усилий и времени. Скажем, за фразой "Я излишне агрессивна с мужчинами и отпугиваю их своей активностью" может скрываться целый ряд особенностей поведения, связанных с очень трудно конкретизируемыми стимулами. Например, привычка подшучивать над внешним видом тех мужчин, которые нравятся, и прилюдно давать самой себе негативные оценки - эти характеристики поведения уже в большей степени позволили бы выстроить программу самоконтроля.

Анализ стимулов.

На этом этапе детально анализируется ситуация, в которой срабатывает ошибочное поведение, или ситуация, препятствующая целевому поведению. От точности такого рода анализа в существенной мере зависит успех всей программы самоконтроля. Ключевое значение в этом анализе имеют стимулы, предшествующие появлению (или непоявлению) поведения. Если, к примеру, запою всегда предшествует получка, а в компании близкой подружки трудно удержаться от порции наркотика, то это - те стимулы, которые должны контролироваться и анализироваться на следующем этапе - этапе разработки программы самоконтроля.

Разработка программы самоконтроля.

К этому этапу мы должны иметь четкое описание целевого (или ошибочного) поведения и знать стимулы, которые тормозят целевое и запускают ошибочное поведение. Это знание поможет терапевту в активном диалоге с клиентом составить план самоконтроля, включающий в той или иной комбинации три важнейших его механизма: самоподкрепление, самонаказание и контроль стимулов.

Из предшествующих разделов уже ясно, что долговременное и быстрое изменение поведения едва ли возможно, если не подкреплять желательное поведение. Поскольку в теории Бандуры человек - существо, активно воздействующее на действительность, то помимо внешнего подкрепления ему доступно самоподкрепление во всех его формах - вербальное подкрепление во внутренней речи, жетонное или материальное подкрепление. Например, человек сам может взять за правило разрешать себе немножко покутить в дорогом ресторане, но только после выполнения взятых на себя обязательств. Поскольку сам человек лучше всех знает, что ему приятно, то он может принять некоторое правило подкрепления, которому сам же будет следовать.

При нарушении оговоренных с психотерапевтом правил клиент вполне в состоянии сам назначить себе наказание - например, выполнить неприятную работу по дому. Нужно только сказать, что все негативные моменты, связанные со штрафами и наказанием, вполне применимы и к самонаказанию. Поэтому в работе с зависимостями, страхами и тревожностью предпочтительным все же является самоподкрепление.

Предшествующий анализ часто позволяет обнаружить вполне конкретные материальные или нематериальные стимулы, "запускающие" ошибочное поведение или препятствующие целевому. Эти стимулы вполне может контролировать сам клиент, например реже встречаясь с друзьями, любящими выпить, или курящими подружками. Четкое определение стимулов, которых следует избегать или которые нужно переструктурировать, - это тоже одна из частей программы самоконтроля.

Обсудив с клиентом выполнимость программы, оговорив сроки ее осуществления и форму контроля, психотерапевты обычно придают ей форму письменного терапевтического контракта и оговаривают возможность привлечения к ее выполнению третьих лиц, со стороны которых также будет следовать поощрение или наказание.

Когда такой контракт составлен, можно установить условия, при которых контракт будет выполнен. Не следует устанавливать планку достижений слишком высоко. Далекие цели мотивируют исполнение терапевтических контрактов весьма условно. Ничто не мешает после выполнения минипрограммы поставить новые цели и сделать новый шаг.

Сфера применения программ самоконтроля достаточно широка. В первую очередь здесь нужно назвать переедание, курение, алкоголизм и иные формы зависимостей, вспыльчивость и, наоборот, тревожность, проблемы с концентрацией на работе или учебе, специфические симптоматические нарушения типа тиков, навязчивых действий. Широкое применение программы самоконтроля нашли также в семейной и сексуальной терапии.

Пример. Мать девочки-подростка обращается к психотерапевту в связи с тем, что ее дочь грызет ногти до крови, часто заносит инфекцию. Пальцы девочки выглядят довольно неопрятно и раны бывают очень болезненными. Мать ничего понять не может, поскольку сама она тщательно ухаживает за ногтями, да и девочка часто восхищается ее маникюром и охотно смотрит, как мама его делает. Борьба с кусанием ногтей длится уже не один год: мать пробовала уговаривать, бить по рукам, мазать руки горькими отварами - ничего не помогает.

В разговоре с мамой выясняют, что девочка любит и что не любит делать. Она любит гулять во дворе (а мама это часто запрещает) и очень не любит мыть клетку морской свинки, хотя это и обещала, когда свинку покупали. Приходится заставлять. С мамой договариваются, что в целях терапии та разрешит дочке гулять столько, сколько она захочет, и сама помоет клетку, если дочь скажет, что она целый день не грызла ногти. Если же будут срывы, то мама сделает что-то одно на выбор.

В отдельной беседе с девочкой составляется программа самоконтроля. Ей объясняют, что если она может кусать ногти, то сможет и не кусать. Что это возможно. Но потребует некоторых усилий. Нужно будет контролировать себя, особенно в тех ситуациях, когда ногти она будет кусать чаще - вечером за телевизором или если кто-либо обидит. Зато психотерапевт обещает, что достаточно будет один день не грызть ногти, сказать об этом маме - и та отпустит погулять и вымоет клетку морской свинки.

Девочке это удается, хоть и с трудом. Через неделю мама говорит, что в первый раз подстригла дочке ногти ножницами. С мамой договариваются, что если так пойдет и дальше, то она позволит дочери пользоваться ее маникюрным набором и даст ей деньги на лак для ногтей.