(2009) Ромек Е., Ромек В., Психотерапевт как лекарство: профилактика зависимости

Психотерапевт как лекарство

// Материалы Международной практической конференции: Интегративная психология: Практические методы нового поколения. Москва, 23-25 октября 2009 г. / под ред. Сукманюк А.Н. - М.: 2009, с. 89-96

© Ромек Е., д.ф.н., Ромек В., к.пс.н.

Некоторые медикаменты при продолжительном применении, не только перестают оказывать лечебное действие, но порождают проблему, гораздо более серьезную, чем та, по поводу которой их назначили. Пациент уже не может обходиться  без «своего лекарства» и, для того, чтобы он чувствовал себя комфортно, дозировку препарата нужно увеличивать. Наименования лекарств такого рода помещены в списки А и Б Фармакопеи. В психотерапии и психологическом консультировании опасность зависимости не может быть идентифицирована по химической формуле. И это обстоятельство лишь усугубляет проблему: зависимость от терапевта, способная превратить  некоторых клиентов в «профессиональных пациентов» (Р. Сэнфорд) , не имеет материального носителя, от которого в целях профилактики можно было бы отказаться, как от наркотического вещества или антидепрессанта. Ее порождает «нечто» в отношениях между людьми, «нечто», происходящее в процессе консультирования, «нечто», что хорошо бы контролировать, коль скоро речь идет о профессиональном взаимодействии с клиентом.
В чем выражается эта зависимость? Прежде всего, в убеждении клиента, что успехами, достигнутыми  в ходе терапии, он обязан психотерапевту (его харизме, эмпатии, уму, опыту, чувству юмора, духовности, силе, поддержке, конгруэнтности, проницательности и т.п.). Терапевт при этом воспринимается как жизненно важное лекарство, без которого «болезнь» возвратится.

Другим признаком зависимости является эмоциональная привязанность клиента к психотерапевту, препятствующая результативному завершению терапевтических отношений. Этот аспект проблемы еще на заре психотерапии был концептуализирован (в терминах «перенос», «контрперенос», «позитивный перенос», «негативный перенос» и др.) и изучен Фрейдом и его последователями. Благодаря усилиям психоаналитиков  в 1920-е годы были приняты первые этические и профессиональные кодексы в сфере психотерапии, следование которым если не исключало, то существенно снижало опасность «эмоциональных осложнений» . Тем не менее, во второй половине ХХ в. в связи с внедрением в консультационную практику «гуманистического» манифеста К. Роджерса,  объявившего «необходимыми и достаточными условиями терапевтического изменения личности» эмпатию, позитивную установку, теплоту, принятие и конгруэнтность психотерапевта , проблема эмоциональной зависимости клиента приобрела небывалую остроту.

Безусловно, зависимость клиента может быть результатом осознанного или неосознанного манипулирования его поведением со стороны так называемого (психо-)терапевта (целителя, экстрасенса, гадалки). О специалистах такого рода и средствах, которыми они пользуются для достижения успеха на рынке психотерапевтических услуг, мы писали в другой работе .
Настоящая статья адресована психотерапевтам и психологам, рассматривающим терапевтическое отношение в качестве условия формирования у клиента способности самостоятельно решать проблемы, профессионалам, заинтересованным в достижении этой благородной цели надежным и эффективным способом. В ней будут изложены принципы и правила организации индивидуального консультирования, позволяющие на основе здорового раппорта оценивать терапевтический эффект, определять трудности терапии и преодолевать их, способствовать интернализации психотерапевтического метода клиентом, развивать его самостоятельность, словом, - предотвращать зависимость клиента от психотерапевта. При написании этой статьи мы опирались на традицию организации индивидуального консультирования в рационально-эмоционально поведенческой (РЭПТ) и когнитивно-бихевиоральной терапиях (КБТ), а также на собственный опыт консультирования и обучающих тренингов, включающий ошибки и работу над ними.

* * *

Нам не раз доводилось прорабатывать дисфункциональные негативные эмоции психиатров (раздражение, гнев, реже – ярость и бешенство), возникающие по поводу вала «бумажной» работы, который обрушивается на них ежедневно. Ведение дел пациентов, составление отчетов, заполнение всевозможных бланков – все это требует столько времени и сил!
С другой стороны, некоторые отечественные психологи (отнюдь не только новички) считают протоколирование сессий, структурирование консультационного процесса  бюрократической формальностью, от которой их освобождает частный характер практики. Это убеждение отражает особенности профессиональной подготовки практических психологов и психотерапевтов в современной России. В специализированных институтах и на факультетах дополнительного образования в области психологического консультирования основное внимание, как правило, уделяется освоению теории, метода, техник и приемов отдельных подходов, личной терапии, но не ремеслу. В результате многие практикующие психологи и психотерапевты имеют смутное представление о цели, планировании, критериях эффективности профессионального консультирования. Они, например,  могут считать целью терапии осознание клиентом (чего-либо важного с их точки зрения) или решение его проблем , критерием профессионализма – «красоту исполнения». Нам приходилось видеть, как отечественные психодраматисты снисходительно похлопывают по плечу своих западных учителей: «Что ж, работа как работа… ничего особенного.  Мы умеем красивее!», - напрочь забывая о терапевтическом предназначении детища Я. Л. Морено .

Ясно что, если в качестве цели терапии фигурирует такая призрачная цель, как «решение проблем клиента», а критерием профессионализма считается «красота работы психотерапевта», то завершить терапевтический процесс результативно вряд ли возможно. Но в этом случае личность терапевта наверняка будет восприниматься клиентом как залог успеха или как причина неудачи.

В РЭПТ и КБТ подобные недоразумения предотвращаются методической проработкой процесса индивидуального консультирования от первой встречи с клиентом до завершения терапевтических отношений с ним. Мы надеемся, что этот опыт окажется полезным также в других направлениях психотерапии и психологического консультирования.
Важнейшие принципы терапевтического взаимодействия таковы.

1. Сотрудничество и разделенная ответственность.

Многие люди полагают, что психолог (психотерапевт) является «специалистом по решению проблем», кем-то вроде героя «Криминального чтива» К.Тарантино, научившего незадачливых мафиози, как избавится от трупа в гараже и крови в доме до прихода жены. Поэтому уже во время первой встречи важно разъяснить клиенту, что в качестве терапевта Вы не будете решать его проблем, руководить его действиями, давать ему советы, подсказывать, как поступить и т.п. Ваша задача – научить его принимать решения,   разрешать проблемы, преодолевать трудности самостоятельно. Это – сфера Вашей ответственности. Его ответственность состоит в том, чтобы активно участвовать в сессионной работе, выполнять домашние задания и, конечно, не пропускать сессий.  Начиная с первой встречи, терапевт побуждает клиента относиться к терапии как к работе. Принцип сотрудничества реализуется в ходе всего курса: при определении цели терапии в целом, планировании каждой сессии, обсуждении домашнего задания, трудностей и препятствий и т.п. терапевт и клиент действуют сообща.

2.Терапевтический процесс ориентирован на цель и сфокусирован на проблемах клиента.

Важнейшая задача первых сессий заключается в определении цели терапевтического взаимодействия. Это – основа сотрудничества, планирования курса и оценки эффективности терапии. Терапевт помогает клиенту сформулировать цель конкретно и реалистично. Скажем, если клиент говорит, что он хочет, чтобы после терапевтического курса «злые мысли не лезли ему в голову», то договор о сотрудничестве вряд ли может быть заключен по той простой причине, что эта цель не достижима. В ответ на такой запрос терапевт может объяснить клиенту, что в арсенале его средств нет пульта управления сознанием других людей, поэтому он не в состоянии отключать «злые мысли» или включать хорошие. Он может также спросить, хотелось бы клиенту, чтобы у кого-нибудь был пульт управления его сознанием и предложить  альтернативную цель – «научиться жить полноценной жизнью и не испытывать болезненные эмоции даже, если «злые мысли» будут приходить ему в голову.

Достижение цели терапии осуществляется путем последовательной проработки проблем клиента, перечень которых составляется на первой сессии и дополняется в ходе последующей работы. В РЭПТ и КБТ действует правило, позволяющее использовать время терапевтической встречи с максимальной эффективностью – «одна сессия – одна проблема». Это правило стимулирует клиента к размышлению о наиболее актуальных проблемах в промежутке между встречами.

3. Hic et hoc. Основное внимание уделяется настоящему.

Прошлое таит в себе множество опасностей. Прошлым можно оправдать все, что угодно - собственные страдания, жалость к себе, бездействие. Прошлое можно анализировать много-много лет. Можно упиваться его тяжестью. В прошлом можно застрять на всю жизнь. Если, описывая свои проблемы, клиент склонен объяснять их травматическими переживаниями прошлого, необходимо разъяснить ему, что ни одно событие не влияет на наше поведение и чувства непосредственно. Знания о том, почему человек когда-то начал вести себя невротически, не достаточно для того, чтобы понять, почему он продолжает вести себя так, став взрослым, и тем более - для того, чтобы изменить его поведение. Апелляция к опыту прошлого никоим образом не способствует реализации принципа разделенной ответственности. Невыполнение домашнего задания, например, может быть удобно объяснено садизмом отца, жестоко наказывавшего клиента в детстве за плохие оценки  или сверхопекой его матери, делавшей уроки за сына. В любом случае ответственность за невыполнение обязательств, взятых на себя клиентом при заключении договора с терапевтом, перекладывается на третье лицо, причем психологически достоверным способом. В РЭПТ и КБТ события прошлого обсуждаются в ходе сессии только в том случае, если они в качестве активирующего события вызывают негативные дисфункциональные эмоции в настоящем - hic et hoc.

4. Научить клиента быть самому себе терапевтом.

Самый надежный способ избежать зависимости клиента от терапевта состоит в том, чтобы научить его самостоятельно разрешать проблемы, используя знания, опыт и навыки, полученные в ходе терапевтического курса. Достижение этой цели предполагает, прежде всего, процесс обучения клиента. Начиная с первой сессии, терапевт устно знакомит клиента с теорией РЭПТ и КБТ, а также предлагает для проработки между встречами специально подобранные статьи или книги. Альберт Эллис является автором и соавтором 54 книг и более 600 статей. Столь внушительное количество публикаций объясняется тем, что большая их часть предназначена для образовательной цели. Задавая в качестве домашнего задания чтение психологической литературы, важно убедиться, что клиент понимает ее, например, попросив его на сессии резюмировать прочитанное. Иногда целесообразно предложить клиенту записывать выводы каждой сессии, чтобы впоследствии он мог вернуться к ним, перечитать, поразмыслить над ними.

Не менее существенной задачей является стимулирование самостоятельности и активности клиента за пределами терапевтического кабинета – в его повседневной жизни. На втором и третьем этапе терапии клиенту дают все больше поведенческих домашних заданий, позволяющих применить его умения и навыки на практике. В РЭПТ и КБТ к заданиям такого рода относятся проговаривание рационального убеждения в провоцирующих ситуациях, «тест на реальность», использование копинг-карточек разного типа, тренировка навыков уверенного поведения и выражения чувств и др.

На основном и заключительном этапах курса стиль терапевтических взаимоотношений становится менее директивным. Терапевт делегирует клиенту все больше ответственности, предлагая ему самостоятельно выявлять иррациональные убеждения и автоматические мысли, диспутировать, определять домашние задания, оценивать эффективность терапевтического процесса. Наконец, завершение терапии предваряется изменением частоты встреч – они происходят один раз в две недели – месяц. Это позволяет клиенту освоиться с ролью «терапевта для самого себя» и проанализировать на сессии возникающие трудности вместе с терапевтом. Иногда после окончания основного курса назначаются так называемые бустерные (т.е. «придающие дополнительную силу») встречи.

5. Терапевтический курс ограничен во времени.

Уже на первой сессии после определения цели терапевтического взаимодействия и перечня проблем клиента, у терапевта появляется возможность оценить продолжительность консультационного курса. Большинству клиентов, страдающих аффективными расстройствами, средствами РЭПТ и КБТ можно помочь за 4 - 16 сессий. Предполагаемая длительность  курса обсуждается с клиентом, что помогает структурировать дальнейшую работу и, конечно, стимулирует  его собственную активность и ответственность. Сессии  назначаются раз в неделю и длятся 45 – 60 мин. Если клиент настаивает на более частых или более продолжительных встречах (что случается довольно часто), можно объяснить ему, что терапевтические изменения требуют времени и усилий – прежде всего, его собственных, и в этом смысле предложенные ему временные рамки выверены мировой практикой психотерапии и психологического консультирования.

6. Терапевтические сессии структурированы.

В РЭПТ и КБТ независимо от этапа консультирования на каждой сессии терапевт придерживается определенного плана, который обсуждается с клиентом вначале встречи и фиксируется повесткой дня. Структурированная работа имеет целый ряд преимуществ: позволяет эффективно использовать время сессии, соблюдать правило «одна сессия - одна проблема», стимулирует клиента к выполнению домашних заданий, анализу итогов предыдущей сессии и, главное, - способствует интернализации терапевтического метода. В приведенной ниже таблице представлены планы сессий РЭПТ-консультирования.

Структура первой сессии Структура второй и последующих сессий

Структура первой сессии

Структура второй и последующих сессий

1. Установление доверия и раппорта.

1. Краткая оценка текущего состояния и настроения клиента.

2. Оценка самочувствия клиента.

2. Связь текущей сессии с предыдущей.

3. Ранжирование проблем клиента в отношении к цели терапии.

3. Определение повестки дня.

4. Обучение клиента теории РЭПТ.

4. Анализ домашнего задания.

5. Разъяснение клиенту природы его расстройства и процесса терапии.

5. Обсуждение проблем

6. Определение первоочередной проблемы клиента.

6.Подведение итогов. Обратная связь.

 

7. Определение домашнего задания.

 

8.Подведение итогов. Обратная связь.

 

Поскольку клиент знает, что в повестке дня каждой сессии есть пункт «Связь текущей сессии с предыдущей», готовясь к следующей встрече, он заранее продумывает важнейшие итоги предшествующей. Точно так же, наличие в повестке дня пункта «Анализ домашнего задания» означает, что если задание не выполнено, то обязательно придется объяснять почему. Структурирование работы во время сессии организует и направляет самостоятельную работу клиента.

Таким образом, использование описанных выше принципов КБТ и РЭПТ дает возможность развить самостоятельность клиента и предотвращать формирование его зависимости от личности психотерапевта и от процесса терапевтического взаимодействия.

Ссылки из текста

[1] Зейг Д.К., Мьюнион В.М.Психотерапия – что это? М., 2000. С.92.

[2] См. Ромек Е.А. Психотерапия: рождение науки и профессии. Ростов н/Д, 2005. Гл. 6.

[3] Rogers C.R. The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change // Journal of Consulting  Psychology. 1957. № 21. P. 95-103.

[4] Ромек Е.А. Кто такие психотерапевты, чтобы учить нас жить // Знание – сила. 2005. № 12. С.20-25.

[5] Психологов «прагматической» ориентации обычно «отрезвляет» уточняющий вопрос: «Какие именно проблемы клиента Вы намереваетесь решить? Предъявленные на первой сессии? Осознанные в ходе терапии? Жизненные? Экзистенциальные? Или, может быть, метафизические?»

[6] Уж если состязаться в умении «красиво» ставить на сцене (а не достигать терапевтического эффекта), то - с театральными режиссерами или, по крайней мере, - с массовиками-затейниками, аниматорами, как их теперь называют, а не с психотерапевтами.

Типы материалов: 

Год публикации: 

2009