Вольпе Джозеф На пути к созданию научной психотерапии

Джозеф ВольпеДжозеф Вольпе получил степень доктора медицинских наук в 1948 году в йоханнесбургском Университете Уитуотерсенд (Южная Африка). Ему присвоено звание Заслуженного профессора психиатрии. Д-р Вольпе возглавлял кафедру бихевиоральной терапии на медицинском факультете Университета г. Темпле (США). Сейчас он является профессором психиатрии в Медицинском колледже штата Пенсильвания. Вольпе — автор трех книг и соредактор еще двух. Его перу принадлежит более 200 статей; кроме того, он является одним из создателей “Журнала бихевиоральной психотерапии и экспериментальной психиатрии”. Американская психологическая ассоциация удостоила д-ра Вольпе награды за особые заслуги в прикладной психологии.
Вольпе убедительно говорит о необходимости широкого применения бихевиоральных техник в психиатрии. В своем выступлении он рассматривает мифы о своей школе и неверные толкования ее психологических концепций, а также приводит примеры из своей практики и результаты исследований.

***

// Эволюция психотерапии: Сборник статей. Т. 2. Осень патриархов: психоаналитически ориентированная и когнитивно-бихевиоральная терапия / Под ред. Дж.К. Зейга / Пер. с англ. — М.: Не¬зави¬симая фирма “Класс”, 1998. — 416 с. — (Библиотека психологии и психотерапии). ISBN 5-86375-076-6 (РФ)

Некоторые разделы этого доклада взяты из статьи “Неверные толкования и недостаточное использование бихевиоральной терапии”, опубликованной в журнале “Психиатрия” (Comprehensive Psychiatry, 1986, 27, 192—200)

Самое замечательное в этой замечательной конференции — это широта спектра обсуждаемых вопросов. Перед нами выступают авторитетные фигуры, и каждый из выступающих предлагает свою точку зрения, настаивая на том, что его подход является единственно верным. Сторонний наблюдатель с удивлением обнаружил бы, что это вавилонское столпотворение и есть результат эволюции психотерапии. Эволюция предполагает изменение и рост, независимо от того, идет ли речь об организме, системе или технологии. В этом смысле химия претерпела эволюцию в прошлом веке, развив и дополнив свои исходные концепции. Эволюция этой науки стала возможной благодаря систематическому накоплению эмпирических данных, позволивших проверить правильность взглядов и расширить их. Произошел рост единой науки — химии, — а не двух или трех борющихся за признание систем внутри нее. Результатом этого роста стало усиление этой области знаний как целого и расширение возможностей ее применения на пользу человека. То же самое можно сказать относительно физики и ботаники, а также — в общем — относительно дисциплин, связанных с исцелением. Однако психотерапия среди последних является досадным исключением. Вместо единой разветвленной системы проверенных гипотез, она представляет собой донаучное смешение существенно отличающихся друг от друга точек зрения, которые, в свою очередь, сами раздроблены на отдельные направления. К тому же Калифорния ежегодного поставляет нам плоды нового урожая психотерапевтических теорий.

Почему это происходит? Часто в ответ на этот вопрос психиатры сами себя успокаивают, что все дело тут в сложности человеческой психики. Однако человеческий организм также очень сложен, как и вообще все живое. Следует признать, что непродуктивной нашу науку делает отсутствие концептуальной дисциплины. Настоящая причина того, что психотерапия в своей эволюции отстала от других областей знания, заключается в том, что психиатры часто оказываются заложниками собственного успеха. Как давно известно, любой психотерапевт может добиться полного выздоровления или существенного улучшения состояния пациентов в 40—50% случаев (Landis, 1937; Wilder, 1945; Eysenck, 1952). Вполне естественно, что человек, помогающий ослабить страдания большому количеству пациентов, чувствует себя уверенным в своей правоте и может даже весьма воинственно ее отстаивать. Для него абсолютно нормально приписывать успех методам, которыми он пользуется. Но факт остается фактом: процент выздоравливающих пациентов практически одинаков при использовании любого вида психотерапии, а значит, успешность связана не с применением конкретных методов, а скорее с каким-то процессом, который всегда имеет место при психотерапевтическом воздействии, независимо от того, к какой школе принадлежит психотерапевт. Этот процесс, очевидно, связан с эмоциональным воздействием психотерапевта на пациента. Психоаналитики называют его “переносом”. Так или иначе, никто не может говорить о превосходстве своего психотерапевтического подхода перед всеми остальными, если ему не удалось добиться существенно более высокого процента выздоровлений или ускорить процесс выздоровления.

На сегодняшний день такими результатами может похвастаться только бихевиоральная терапия. Умелый бихевиоральный психотерапевт помогает выздороветь или существенно улучшить свое состояние 80 процентам пациентов в среднем за 25 сеансов, при этом практически исключено возникновение рецидивов или новых симптомов (Wolpe, 1958; Paul, 1969). В 1973 году специальная исследовательская группа, сформированная Американской психиатрической ассоциацией, на основании проверенных данных пришла к выводу, что “бихевиоральная терапия может внести ценный вклад в современную клиническую и социальную психиатрию”.

Однако успехи бихевиоральной терапии не получили должного признания (Andrews, 1984; Brady, 1973; Brady & Wienckowsky, 1978; Latimer, 1980). В основном это связано с существованием неверных представлений о ней. Широко распространено мнение о том, что бихевиоральная терапия склонна к упрощениям, что ее мало заботят человеческие чувства и достоинство и что она полезна только при фобиях и несложных сексуальных проблемах. Такие представления вырастают на почве дезинформации, имеющей множество источников.
В этом выступлении я намереваюсь сделать следующее: 1) рассказать о некоторых источниках, распространяющих не соответствующую действительности информацию о лечении неврозов с помощью бихевиоральной терапии; 2) сделать краткий обзор практики диагностики и лечения; 3) ознакомить вас с результатами последних исследований; 4) показать, как бихевиоральная терапия может использоваться при лечении комплексных неврозов; 5) рассмотреть возможные последствия полноценного применения всего арсенала бихевиоральной терапии.

Источники дезинформации

Дезинформация относительно бихевиоральной терапии имеет долгую историю. Уже само появление этого вида психотерапии вызвало большое недовольство в психотерапевтических кругах. В своем семистраничном отзыве на мою книгу “Психотерапия посредством реципрокного торможения” (Wolpe, 1958) Эдуард Гловер (Glover, 1959) объявил неверным практически все, что в ней было сказано — от параллелей между неврозами у человека и животных до неприятия того, что Гловер назвал “психологическими инсайтами болезненного происхождения”. В своей критической статье Гловер допустил множество фактических ошибок, например, причислив метод “прикосновения” к разряду бихевиоральных.

С тех пор искажение фактов, часто с весьма пренебрежительной окраской, стало правилом (например, см.: Rotter, 1959; Patterson, 1966; Locke, 1971). И до сего дня практически все авторы-небихевиористы, часто включая даже тех, кто считается непредвзятыми судьями в области психотерапии (например, Франк (Frank, 1973), Бергин (Bergin, 1971), Страпп (Strupp, 1978) и Гарфилд (Garfield, 1981)), принижают заслуги бихевиоральной психотерапии, игнорируя данные, говорящие в ее пользу. Мармор, в центральной главе книги, написанной с целью примирить бихевиоральную психотерапию с психоанализом (Marmor & Woods, 1980), допустил несколько серьезных ошибок, например, сказав, что бихевиоральные психотерапевты “считают, что субъективные процессы, происходящие внутри пациента, не имеют значения; важно лишь то, как он себя ведет” (p. 44).

В последние годы искажать информацию стали и люди, имеющие отношение к бихевиоральной терапии — так сказать, “посвященные”. Первым из них это сделал Арнольд Лазарус (Lazarus, 1971), ставший воинствующим очернителем бихевиоральной терапии около 15 лет назад. Его отказ от использования этого вида психотерапии основывался на том, что у 36% из 112 пациентов, которых он лечил при помощи якобы бихевиоральной терапии, имели место рецидивы. Давайте сравним результаты, полученные Лазарусом, с результатами исследования Поля (Paul, 1969, p. 159), который обследовал около 1000 больных, лечившихся у 90 психотерапевтов. Поль пишет: “Следует отметить весьма низкий процент рецидивов или смены симптомов, хотя большинство авторов много говорят об этих проблемах”. Итак, Лазарус обвинял в высоком уровне рецидивов бихевиоральную терапию в целом, хотя этот высокий уровень наблюдался лишь в его практике (Wolpe, 1984c). Намного более серьезный вред этому направлению нанес британский психиатр Исаак Маркс (Marks, 1976), который в своем обращении к Американской психиатрической ассоциации в 1975 году сказал, что “применяемая в качестве основного средства воздействия, бихевиоральная терапия может помочь приблизительно 10% взрослых амбулаторных пациентов”. Несмотря на отсутствие доказательств, Маркс, как в частных беседах, так и в печати, в течение многих лет продолжал на этом настаивать. Позднее “когнитивисты” (Beck, 1976; Ellis, 1974; Mahoney, 1977) вернулись к идее о том, что бихевиоральная терапия склонна к упрощению и механистичности. Они предлагали использовать определенные идиосинкретические когнитивные техники, которые, как они говорили, должны были усовершенствовать результаты бихевиорального воздействия. (Следует заметить, что исследование, проведенное Латимером и Суитом (Latimer & Sweet, 1984), не подтвердило эту точку зрения.) Одновременно когнитивисты утверждают, что стандартная бихевиоральная терапия не обращает внимания на мысли и чувства. Бек (Beck, 1976), например, говорил, что бихевиоральные психотерапевты “просеивают” информацию, касающуюся установок, убеждений и мыслей пациента”. Это напоминает слова Мармора, которые я привел выше, однако тот факт, что Бек имеет отношение к бихевиоральной терапии, делает вред, наносимый подобными его высказываниями, намного более серьезным.

 

Бихевиоральная терапия неврозов

Мы принципиально согласны с Фрейдом (Freud, 1933) в том, что тревожность[1] является основой невроза. Мы определяем невроз как стойкую дезадаптивную привычку, главной составной частью которой является тревожность (Wolpe, 1958, p.32). Тревожность часто имеет и побочный результат (часто кажущийся пациенту основным симптомом), который может выражаться в сексуальной неадекватности, заикании, приливах крови, мигрени, навязчивом поведении, невротической депрессии или “экзистенциальных” проблемах. Избавление от привычной тревожной реакции влечет за собой избавление от этих вторичных ее проявлений (Wolpe, 1958, 1982).

Существует два вида невротического страха: классически обусловленный страх и страх когнитивного происхождения (Wolpe, 1981; Wolpe, Lande, McNally, & Schotte, 1985).

Классически обусловленный невротический страх

Классически обусловленный страх может быть результатом как отдельного события в жизни человека, так и цепочки событий. Широко известный пример классически обусловленного страха — это военный невроз, однако среди гражданского населения такой страх встречается чаще. Вот один пример: в машину 34-летнего мужчины, пока он ждал зеленого сигнала светофора, врезался другой автомобиль. В момент аварии у пациента возник страх смерти. После этого инцидента он боялся находиться даже в неподвижном автомобиле. Этим страхом больной был одержим 4 года. Очевидно, что страх возник в результате классического автономного обусловливания (интерьер машины превратился в условный раздражитель), поскольку пациент абсолютно не ожидал опасности, сидя в машине.

В случаях экспериментально вызванного невротического страха у животных лечение часто заключается в торможении слабых реакций тревожности при помощи кормления (Wolpe, 1958); этот метод также бывает эффективным для борьбы с детскими неврозами (Jones, 1924). При работе со взрослыми чаще всего используют глубокое мышечное расслабление, обычно в контексте систематической десенситизации. Кроме того, эффективным оказалось вызывание у пациентов гнева, сексуальных и других реакций (Wolpe, 1982). В дополнение к вышеперечисленным используются и методы, основанные на других принципах, например метод “наводнения” (Wolpe, 1982).

Невротический страх когнитивного происхождения

Невротические страхи второй категории берут начало в ошибочных убеждениях. Многие не-невротические страхи, основание которых лежит в реальной жизни, связаны с убеждениями; они являются продуктом информации, а не классического обусловливания. Мы боимся молнии или неосторожных водителей не потому, что они когда-то нас сильно напугали, а потому, что знаем: они опасны. Страхи, вызванные ошибочными убеждениями, ничуть не менее неприятны. Мужчина может испытывать страх перед мастурбацией, потому что ему внушили, что она опасна для здоровья, а женщина может бояться сексуального возбуждения из-за страшных историй, рассказанных ей ее матерью. Люди могут бояться червей, летающих насекомых, врачей или больниц из-за того, что их родители постоянно выказывали страх перед этими объектами. Некоторые неверные убеждения могут основываться на ошибочных выводах. Например, человек, испытывающий необычные, несвойственные ему ощущения, может сделать пугающий вывод, что у него происходит распад личности.

Страхи когнитивного происхождения требуют либо вербальной коррекции, либо коррекции посредством демонстрации. Например, боязнь приступов головокружения, вызванная убеждением, что головокружение является предвестником сумасшествия, может быть преодолена путем демонстрации того факта, что головокружение является результатом гипервентиляции (Wolpe, 1982). В целом, ошибочные убеждения легче поддаются коррекции, чем классически обусловленные страхи.

Бихевиоральная оценка состояния при неврозах

Общая атмосфера первой встречи пациента с бихевиоральным психотерапевтом определяется нашей концепцией, гласящей, что проблемы пациента-невротика заключаются в наличии у него дезадаптивных привычек, основой которых является реакция тревожности, появившаяся при первом столкновении с определенным неприятным событием. Это атмосфера, в которой все разрешено и нет места обвинениям. Пациенту предоставляется возможность понять, что психотерапевтический процесс будет проходить в обстановке сотрудничества между ним и психотерапевтом и целью этого сотрудничества станет избавление пациента от дезадаптивных привычек. Задачей оценки является выявление и анализ событий, ставших спусковым крючком болезненной реакции. Психотерапевт рассматривает историю каждой жалобы пациента с момента ее возникновения, внимательно изучая все изменения. На рассказываемое пациентом он отвечает подходящими комментариями и вопросами. Он проявляет явное сочувствие к проблемам пациента. Затем психотерапевт переходит к исследованию семейных, школьных, любовных и других отношений пациента (Wolpe, 1982). Совокупность собранной информации дает возможность сформировать представление о жизни и проблемах пациента, после чего составляется план психотерапевтического воздействия. Распространенный образ отстраненного бихевиорального психотерапевта, интересующегося лишь механикой поведения, но никак не самим человеком и его проблемами, — это чистейшей воды вымысел!

Последние исследования результатов психотерапевтического воздействия

Как я уже говорил, хорошо подготовленный бихевиоральный психотерапевт достигает успеха (заключающегося в полном выздоровлении или в значительном улучшении состояния пациента) в более чем 80% случаев в среднем в течение 25 сеансов, причем рецидивы или смена симптомов имеют место крайне редко.

Тот факт, что бихевиоральная психотерапия отличается особой эффективностью, пытались оспорить Люборский и его коллеги (Luborsky et al., 1975), а также Смит и Гласс (Smith & Glass, 1977), проведшие мета-анализ, целью которого было показать одинаковую результативность всех видов психотерапии. Гайлс (Giles, 1983) провел дополнительное изучение работы Люборского и выяснил, что на самом деле его данные говорят в пользу бихевиоральной терапии. Эндрюс и Харви (Andrews & Harvey, 1981), еще раз проанализировав данные, которыми пользовались Смит и Гласс, обнаружили, что результаты бихевиоральной терапии для невротиков превосходили результаты психодинамического воздействия на уровне значимости .001.

Недавние свидетельства эффективности бихевиоральной терапии относятся в основном к отдельным синдромам. Ниже приведен неполный список заболеваний и нарушений, при лечении которых был достигнут потрясающий успех: агорафобия (McPherson et al., 1980; Mathews et al., 1981; Emmelkamp & Kuipers, 1979); простые фобии (Paul, 1966; Gillan & Rachman, 1974); сексуальные дисфункции (Wolpe, 1982; Mathews et al., 1976); неврозы навязчивых состояний (Foa et al., 1983; Milby & Meredith, 1980; Rachman & Hodgson, 1980); супружеские проблемы (Jacobson, 1978; Stuart, 1969); заикание (Brady, 1971; Azrin et al., 1979); мигрень (Friar & Beatty, 1976; Mitchell & Mitchell, 1971; Mitchell & White, 1977); головные боли, вызванные эмоциональным напряжением (Bud­zynski et al., 1973; Kondo & Canter, 1977; Philips, 1978); первичные расстройства сна (Ascher & Turner, 1979; Steinmark & Borkovec, 1974). К этому списку можно добавить и поведение типа А (Friedman et al., 1982; Suinn, 1982), хотя в его основе лежит склонность к проявлениям гнева, а не тревожности.

В качестве примера подробнее остановлюсь на трех из указанных исследований. Из 56 пациентов, страдавших агорафобией, лечением которых занимался Макферсон и его коллеги (McPherson et al., 1980), 47 либо полностью избавились от симптомов, либо существенно улучшили свое состояние, и оно оставалось стабильным в течение 3—6,3 лет после завершения лечения; параллельно произошло также ослабление других симптомов — таких, как депрессия. Фоа и его сотрудники (Foa et al., 1983) обнаружили, что из 50 пациентов, у которых навязчивость проявлялась в постоянном мытье рук, у 58% состояние существенно улучшилось после 3—4 недель, в течение которых с ними проводилась почти ежедневная терапия, и оставалось стабильным в промежутке от 3 месяцев до 3 лет. При исследовании результатов лечения мигрени Митчелл и Митчелл (Mitchell & Mitchell, 1971) обнаружили, что у 66,8% больных, которых лечили посредством десенситизации и тренинга уверенности в себе, приступы стали появляться реже, в то время как в контрольной группе, где лечение не проводилось, изменений состояния не произошло. Состояние больных первой группы оставалось стабильным и через 4 месяца.

Область применения бихевиоральной терапии при неврозах

Приведенные выше цифры впечатляют, но они не в состоянии изменить мнение людей, считающих, что возможности бихевиоральной терапии ограничены. Даже наоборот, перечисление успехов, которых бихевиоральная терапия добилась в лечении конкретных синдромов, для некоторых может служить подтверждением того, что она эффективна лишь для борьбы с отдельными симптомами и не в состоянии воздействовать на “ядро” невроза. В действительности это верно лишь относительно некоторых частных методов — таких, например, как традиционный метод биологической обратной связи или использование релаксации ad hoc (Wolpe, 1984a, b); при этом ни одна из этих техник не является характерной для бихевиоральной терапии, поскольку они направлены на избавление от симптомов, а не от привычек. Ясно, что до сих пор никакие доказательства эффективности бихевиоральной терапии не способствовали изменению представления о ней в психиатрических кругах и увеличению ее популярности среди психиатров.

Для того чтобы развенчать неверные представления о бихевиоральной терапии, необходимо рассказать о том, в чем она заключается. Для начала следует отметить, что бихевиоральные психотерапевты чаще всего имеют дело со случаями невротической тревожности, не относящимися к разряду классических фобий. Классические фобии имели место лишь в 14 из 68 случаев, в которых применялось лечение систематической десенситизацией (Wolpe, 1982), остальные в основном относились к разряду социальных страхов, таких как чувства обесценивания своей личности, отверженности, вины. Важно понять, существуют ли невротические проблемы, в решении которых бихевиоральная терапия бессильна и при которых лучше применять психодинамический подход. С этим вопросом связан и другой: может быть, психодинамическая терапия в состоянии охватить более широкий спектр неврозов, чем бихевиоральная?

Большинство психиатров, вероятно, дали бы утвердительный ответ на оба вопроса, сказав: почему нужно решать проблемы поверхностно, вместо того чтобы искать фундаментальных решений? Этот аргумент был бы, конечно, убедительным, если бы подкреплялся фактами. Но факты его не подтверждают.

В 1941 году Найт (Knight, 1941) рассмотрел 402 истории болезни пациентов, лечившихся у психоаналитиков, и обнаружил, что в результате психотерапии 40,5% больных выздоровели или претерпели значительные положительные изменения в своем состоянии (при подсчете не принимались во внимание 62% пациентов, которые прекратили посещать психоаналитика менее чем через шесть месяцев после первого сеанса). О получении сходных данных сообщает и Броди (Brody, 1962): члены Комитета по сбору фактической информации Американской психоаналитической ассоциации обследовали 210 из 595 его пациентов по завершении психоанализа и обнаружили, что 126 (60%) из них полностью излечились или же их состояние значительно улучшилось. Такой уровень успешности может быть достигнут любым психотерапевтом благодаря “неспецифическим эффектам” терапии (Wolpe, 1958). Кернберг и его коллеги (Kernberg et al., 1972) в своем отчете о результатах психотерапевтического исследования, проведенного Фондом Меннингера, сообщают, что из 42 пациентов, при работе с которыми использовалась психоаналитическая терапия или психоанализ, только у 10 произошли существенные улучшения, а состояние 11 ухудшилось либо сразу по завершении психотерапии, либо позже (повторное обследование было проведено через два года) — здесь картина оказалась еще хуже, чем в более ранних исследованиях.

Несмотря на эти не внушающие большого оптимизма результаты психиатры верят в принципиальную правильность психодинамических теорий и полностью полагаются на их методы. В результате этого многие годы психотерапии часто не приносят пациенту никаких реальных плодов — думаю, сегодня подобное встречается в психоаналитической терапии столь же часто, сколь и в формальном психоанализе. Шмидберг (Schmideberg, 1970) — ведущий психоаналитик — пишет, что “пациентов заставляют поверить, что психоанализ является единственным заслуживающим внимания видом психотерапии, помогающим всем; если же он оказался бессильным помочь вам — значит, у вас какой-то особый, доселе невиданный случай”. В качестве примера она приводит историю 28-летней женщины, которая в юности подверглась неэффективному психоаналитическому воздействию. Шмидберг встретилась с ней через 12 лет после этого. У пациентки в момент обращения к психоаналитику не было никаких определенных симптомов — она лишь хотела сделать свою жизнь более насыщенной и счастливо выйти замуж. Посещая своего первого психоаналитика, девушка приобрела прогрессирующую агорафобию, общение с двумя другими аналитиками ухудшило ее состояние, причем, в дополнение ко всему остальному, она постоянно набирала вес, а ее надежда выйти замуж постепенно свелась на нет.

Если длительное лечение у психоаналитика не приносит результатов, в качестве практической альтернативы можно обратиться к бихевиоральному психотерапевту. В литературе приводится масса примеров того, как бихевиоральной терапии, обычно в небольшие сроки, удается достичь успеха там, где это не удалось психодинамической терапии. Я сам приводил множество подобных случаев (Wolpe, 1958, 1982). Два из них были описаны мною очень подробно: случай 56-летней женщины, страдавшей “неврозом характера”, которая в течение 25 лет безуспешно лечилась у психоаналитика, и случай 36-летней женщины, которую с детства беспокоили тревожность и депрессия, потратившей на психоанализ 9 лет (Wolpe, 1964).

То, что бихевиоральная терапия часто бывает необходима пациентам с неврозами, во многих случаях становится ясным из описаний методов лечения, используемых самими психоаналитиками. Например, это очевидно в трех случаях, описанных Густафсоном (Gustafson, 1984) в качестве иллюстрации краткой “динамической психотерапии”. В одном из этих трех случаев юноша в течение 8 лет страдал жестокими приступами мигрени, появлявшимися при возникновении эмоционального напряжения в ситуациях, “когда окружающие требовали, чтобы он что-то сделал”. При малейшем конфликте пациент “преисполнялся жаждой мести”. Психотерапевт говорит: “Когда пациент избавится от головных болей, ему придется жить со своей яростью. ...Вооруженный новой способностью признавать гнев, который он испытывает при получении глупых заданий, он вряд ли останется таким же примерным студентом, каким был раньше”. Затем автор продолжает: “Очень скоро у него возникнут серьезные и эмоциональные конфликты с учителями, поскольку он захочет, чтобы его принимали таким, какой он есть. Сможет ли он справиться с контратаками, отдать кесарю кесарево, при этом оставив что-то и себе, мы увидим в будущем — но, безусловно, его способность “строить мосты” и устойчивость “динамических перемен” будет подвергнута проверке”.

Здесь все отдано на волю инсайта и его последствий, и можно только согласиться с Густафсоном в том, что перед пациентом лежит тернистый путь. Если бы на этом этапе был проведен бихевиоральный анализ источников стресса и пациенту была предписана соответствующая психотерапия, перспектива стала бы более радужной. Из истории болезни ясно, что пациенту скорее всего помог бы тренинг уверенности в себе, а на его повышенную чувствительность к низкой оценке его поступков и неодобрению можно было бы воздействовать с помощью десенситизации. Заметные положительные изменения произошли бы в течение нескольких недель.

Столь благоприятные прогнозы делаются на основании ежедневного опыта работы с невротиками — как с теми, невротическая тревожность у которых бывает очевидна с самого начала, так и с теми, у которых до нее, как в случае Густафсона, надо “докапываться”. Роль тревожности была так же неочевидна в случае 50-летнего художника, у которого появилась истерическая слепота после того, как его теща подала на него в суд за “невыполнение условий завещания ее мужа”. Это событие чрезвычайно расстроило мужчину, который и без того всю жизнь боялся “поступить неправильно”. В психотерапевтической программе, составленной для него, центральное место заняла систематическая десенситизация его чрезвычайной чувствительности к социальному неодобрению. До какой степени у него была развита эта чувствительность, можно показать на следующем примере: он не мог отказаться съесть вторую тарелку супа, который ему не нравился, боясь обидеть хозяйку. Восстановление зрения коррелировало с ослаблением чувствительности — через пять месяцев зрение стало возвращаться, и постепенно больной прозрел полностью. Во время суда (в результате которого он был оправдан), защищаясь от обвинений тещи, он испытывал минимальную тревожность. Уже два года, как этот человек здоров.

Почему необходимо изменить отношение к бихевиоральной терапии

Умение проводить бихевиоральную оценку и использовать техники бихевиоральной терапии является важным орудием при лечении неврозов. Многие пациенты, которые тратят месяцы, а иногда и годы, на нерезультативную психотерапию, могли бы рассчитывать на довольно быстрое улучшение своего состояния при условии использования бихевиоральной терапии.

Поэтому необходимой составной частью психотерапевтического образования должно являться изучение бихевиоральной терапии. И даже несведущий в этой области психотерапевт должен знать, в каких случаях необходимо вмешательство бихевиорального психотерапевта. В некоторых случаях недостаток знаний может привести психотерапевта на скамью подсудимых. Например, один лос-анжелесский психиатр в течение двух лет не позволял своему пациенту, жаловавшемуся на преждевременную эякуляцию, прибегнуть к помощи бихевиоральной психотерапии; пациент, который все же, наконец, сделал это и избавился от своей проблемы, обратился в суд и выиграл свой иск против первого психиатра. Психиатрам следует идти в ногу со временем, так же как и всем врачам вообще.

Безусловно, существуют практические проблемы с предоставлением студентам адекватного бихевиорального образования. На психиатрических факультетах как американских (Brady, 1973), так и канадских (Brady & Wienckowsky, 1978) университетов бихевиоральная терапия преподается обычно чисто символически. Высококачественные учебные программы безусловно оправдали бы себя, как показывает пример психиатрических факультетов Медицинского института Темпле и Университета Южной Калифорнии, где обучение по таким программам проводится уже много лет. Существует справочник с именами и адресами психиатров, получивших бихевиоральное образование, к которым можно обратиться (Behavior Therapy and Research Society, 1983).

Хорошо было бы также организовать курсы повышения квалификации для специалистов в области бихевиоральной терапии. Сегодня предлагается большое количество разнообразных неформальных программ, но многие из них, к сожалению, проводятся недостаточно квалифицированными преподавателями. Психиатру, который использует бихевиоральную терапию одновременно с каким-то другим подходом, нет смысла отказываться от своей идеологии или ориентации. Бихевиоральными методами можно владеть как ценным ресурсом, который всегда может пригодиться — я тоже могу использовать эмпирически подтвержденные небихевиоральные методы, скажем, метод парадоксальной интенции, не отказываясь при этом от своей точки зрения.

Я надеюсь, что мое сегодняшнее выступление станет шагом на пути к развенчанию мифов о бихевиоральной терапии, которые так долго отпугивали от нее психиатров, Кроме того, хотелось бы верить, что бихевиоральная терапия найдет свое место в учебных программах для психиатров и психологов. Такое развитие событий еще раз подтвердило бы правоту Фрейда (Freud, 1938, p. 945), сказавшего, что часто в истории науки “мнение, вначале вызывавшее только сопротивление, немногим позже получало всеобщее признание”.

Литература

American psychiatric association. (1973). Task Force Report: Behavior Therapy in Psychiatry: 5.

Andrews, G. (1984). On the promotion of non-drug treatments. British Medical Journal, 289, 994—995.

Andrews, G., & Harvey, R. (1981). Does psychotherapy benefit neurotic patients? Archives of General Psychiatry, 38, 1203—1208.

Ascher, L. M., & Turner, R. M. (1979). Paradoxical intention and insomnia: An experimental investigation. Behavior Research and Therapy, 17, 408—411.

Azrin, N., Nunn, R., & Frantz, S. (1979). Comparison of related breathing versus abbreviated desensitization on reported stuttering episodes. Journal of Speech and Hearing Disorders, 44, 331—339.

Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press.

Behavior Therapy and Research Society Roster of Clinical Fellows. (1983). Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 14, i-x.

Bergin, A. E. (1971). The evaluation of therapeutic outcomes. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis. New York: Wiley and Sons.

Brady, J.P. (1971). Metronome-conditioned speech retraining for stuttering. Behavior Therapy, 2, 129.

Brady, J.P. (1973). The place of behavior therapy in medical student and psychiatric resident training: Two surveys and some recommendations. J Nerv Ment Dis, 157, 21—26.

Brady, J.P., & Wienckowski, L.A. (1978). Update on the teaching of behavior therapy in medical student and psychiatric resident training. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 9, 125—127.

Brody, M.W. (1962). Prognosis and results of psychoanalysis. In J.H Nodine & J.H. Moyer (Eds.), Psychosomatic Medicine. Philadelphia: Lea and Febiger.

Budzynski, T., Stoyva, J., Adler, C., et al. (1973). EMG biofeedback and tension headaches: A controlled outcome study. Psychosomatic Medicine, 35, 484—490.

Ellis, A. (1974). Humanistic psychotherapy: The rational-emotive approach. New York; Julian Press.

Emmelkamp, P.M.G., & Kuipers, A.C.M. (1979). Agoraphobia: A followup study four years after treatment. British Journal of Psychiatry, 134, 352—355.

Eysenck, H.J. (1952). The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16, 319.

Foa, E. B., Grayson, J.B., Steketee, G.S., et al. (1983). Success and failure in the behavioral treatment of obsessive-compulsives. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 287—297.

Frank, J.D. (1973). Persuasion and healing (rev. ed.). Baltimore: The Johns Hopkins University Press.

Freud, S. (1933). New introductory lectures on psychoanalysis. New York: W.W. Norton.

Freud, S. (1938). The history of the psychoanalytic movement, Part I. In A.A. Brill (ed.), The basic writings of Sigmund Freud. New York: Modern Library.

Friar, L., & Beatty, J. (1976). Migraine: Management by trained control of vasoconstriction. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 44, 46—50.

Friedman, M., Thoreson, C., Gill, J., et al. (1982). Feasibility of altering type A behavior pattern after myocardial infarction. Circulation, 66, 83—92.

Garfield, S.L. (1981). Psychotherapy: A 40-year appraisal. Am Psychol, 36, 174—183.

Giles, T. R. (1983). Probable superiority of behavioral interventions-II: Empirical status of the equivalence of therapies hypothesis. Journal of Behavior and Experimental Psychiatry, 14, 189—196.

Gillan, P., & Rachman, S. (1974). An experimental investigation of behavior therapy in phobic patients. British Journal of Psychiatry, 124, 392—410.

Glover, E. (1959). Critical notice. British Journal of Medical Psychology, 32, 68—74.

Gustafson, J.P. (1984). An integration of brief dynamic psychotherapy. American Journal of Psychiatry, 141, 935—944.

Jacobson, J. (1978). Specific and non-specific factors in the effectiveness of a behavioral approach to the treatment of marital discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 442—452.

Jones, M. C. (1924). Elimination of children’s fears. Journal of Experimental Psychology, 7, 382.

Kernberg, O., Burstein, E., Coyle, L., et al. (1972). Psychotherapy and psy­choanalysis. Final report of the Menninger Foundation’s Psychotherapy Research Project. Bull Menninger Clin, 36, Nos. 1/2.

Klein, M.H., Dittmann, A.T., Parloff, M.B., & Gill, M.M. (1969). Behavior therapy: Observations and reflections. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 33, 259—266.

Knight, R.P. (1941). Evaluation of the results of psychoanalytic therapy. American Journal of Psychiatry, 98, 434.

Kondo, C., & Canter, A. (1977). True and false electromyographic feedback: Effect on tension headache. Journal of Abnormal Psychology, 86, 93—100.

Landis, C. (1937). A statistical evaluation of psychotherapeutic methods. In L. Hinsie (Ed.), Concepts and Problems of Psychotherapy. New York: Columbia University Press.

Latimer, P. (1980). Training in behavior therapy. Canadian Journal of Psychiatry, 25, 26—27.

Latimer, P.R., & Sweet, A.A. (1984). Cognitive versus behavioral procedures in cognitive-behavior therapy. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 15, 9—22.

Lazarus, A.A. (1971). Behavior therapy and beyond. New York: McGraw-Hill.

Locke, E.A. (1971). Is behavior therapy behavioristic? Psychological Bulletin, 76, 318.

Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapy: Is it true that “Everyone has won and all must have prizes”? Archives of General Psychiatry, 32, 995.

Mahoney, M. J. (1977). Reflections on the cognitive-learning trend in psychotherapy. Am Psychol, 32, 5—13.

Marks, I.M. (1976). Current status of behavioral psychotherapy: Theory and practice. American Journal of Psychiatry, 133, 253—261.

Marmor, J., & Woods, S. M. (1980). The interface between the psychodynamic and behavioral therapies. New York: Plenum Press.

Mathews, A., Whitehead, A., Hackmann, A., et al. (1976). The behavioral treatment of sexual inadequacy: A comparative study. Behavior Research and Therapy, 14, 427—430.

Mathews, A., Gelder, M., & Johnson, D. (1981). Agoraphobia: Nature and treatment. New York: Guilford.

McPherson, F.M., Brougham, L., & McLaren, L. (1980). Maintenance of improvements in agoraphobic patients treated by behavioral methods in a four-year followup. Behavior Research and Therapy, 18, 150—152.

Milby, J., & Meredith, R. (1980). Obsessive-compulsive disorders. In R. Daitzman (Ed.), Clinical behavior therapy and behavior modification. New York: Garland.

Mitchell, K., & Mitchell, D. (1971). Migraine: An exploratory treatment application of programmed behavior therapy techniques. Journal of Psychosomatic Research, 15, 137—143.

Mitchell, K., & White, R. (1977). Behavioral self-management: An application to the problem of migraine headaches. Behavior Therapy, 8, 213—220.

Patterson, C. H. (1966). Theories of counseling and psychotherapy. New York: Harper & Row.

Paul, G.L. (1966). Insight versus desensitization in psychotherapy. Stanford: Stanford University Press.

Paul, G.L. (1969). Outcome of systematic desensitization. in C.M. Franks (Ed.), Behavior therapy: Appraisal and status. New York: McGraw-Hill.

Philips, C. (1978). Tension headache: Theoretical problems. Behavior Research and Therapy, 16, 249—261.

Rachman, S., & Hodgson, R. (1980). Obsessions and compulsions. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.

Rotter, J.B. (1959). Substituting good behavior for bad. Contemporary Psychology, 4, 176—178.

Schmideberg, M. (1970). Psychotherapy with failures of psychoanalysis. British Journal of Psychiatry, 116, 195—200.

Smith, M., & Glass, G. (1977). Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. Am Psychol, 132, 752—760.

Steinmark, S., & Borkovec, T. (1974). Active and placebo treatment effects of moderate insomnia under counterdemand and positive demand instructions. Journal of Abnormal Psychology, 83, 157—163.

Strupp, H. (1978). Psychotherapy research and practice: An overview. In S.L. Garfield & M. Lambert (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley and Sons.

Stuart, R.B. (1969). Operant-interpersonal treatment for marital discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 33, 675.

Suinn, R.M. (1982). Intervention with type A behaviors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 933—949.

Wilder, J. (1945). Facts and figures on psychotherapy. Journal of Clinical Psy­chopathology, 7, 311.

Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, CA: Stanford University Press.

Wolpe, J. (1964). Behavior therapy in complex neurotic states. British Journal of Psychiatry, 110, 28—34.

Wolpe, J. (1981). The dichotomy between classical conditioned and cognitively learned anxiety. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 12, 35—42.

Wolpe, J. (1982). The practice of behavior therapy (3rd ed.). New York: Pergamon Press.

Wolpe, J. (1984a). Tension control for coping and for habit change. In F.J. McGuidan, W.E. Sime, & J. M. Wallace (Eds.), Stress and tension control 2. New York: Plenum Press.

Wolpe, J. (1984b). Deconditioning and ad hoc uses of relaxation. An overview. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 15, 299—304.

Wolpe, J. (1984c). Behavior therapy according to Lazarus. Amer. Psychol., 39, 1326—1327.

Wolpe, J., Lande, S. D., McNally, R.J., & Schotte, D. (1985). Differentiation between classically conditioned and cognitively based fears: Two pilot studies. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 16, 287—293.

 

Отзыв Джадда Мармора

Для начала я хотел бы засвидетельствовать свое почтение д-ру Вольпе — основателю бихевиоральной терапии. Ему принадлежит особое место в истории психотерапии, и сам я отношусь к нему с большим уважением. Я подчеркиваю это, поскольку ниже я скажу о своем несогласии с д-ром Вольпе во многих вопросах, и хотел бы заверить вас, что дело здесь не в моей зловредности, а всего лишь в том, что мне хотелось бы прояснить некоторые из упомянутых здесь вопросов и ошибочных представлений.

Когда я пытаюсь понять, что происходит в уме д-ра Вольпе, мне начинает казаться, что его настолько сильно травмировало противодействие, которое его работа вызвала в 50-е годы со стороны психоаналитического сообщества, что он до сих пор не может прийти в себя. Он все еще сражается, отказываясь признать тот факт, что положение дел изменилось, что сегодня динамическая и бихевиоральная терапия во многом пересекаются и соглашаются друг с другом и что враг, с которым он продолжает бороться, — это ортодоксальная психоаналитическая форма лечения, которая сама претерпевает постоянные изменения. На самом деле в современной психиатрии и психотерапии преобладает не поляризация, как, похоже, считает д-р Вольпе, а эклектический подход, при котором из всех доступных школ берется лучшее.

Красной нитью через выступление д-ра Вольпе проходит мысль о том, что должна существовать единая психотерапевтическая наука, основанная на бихевиоральном подходе. Он подразумевает, да и открыто говорит о том, что динамическая психотерапия не должна входить в эту научную парадигму.

Позвольте мне подробнее рассмотреть некоторые из его взглядов. Одно из первых сделанных им ошибочных утверждений таково: среди наук, имеющих дело с исцелением, психотерапия является исключением, поскольку не имеет единой системы разветвленных взглядов, основанных на проверенных гипотезах. Это совершенно не соответствует действительности. В области лечения внутренних органов нет согласия по поводу того, например, как лечить повышенное давление, диабет или артрит, что лучше использовать — хирургическое вмешательство, лекарства или облучение, что удалять: всю молочную железу или только опухоль — не говоря уже об альтернативной медицине, например, натуропатии, остеопатии, хиропрактике или мануальной терапии. Во всех областях знания, связанных со здоровьем, существует огромное количество разных подходов, и психотерапия в этом смысле совсем не уникальна.

Проблема психотерапии состоит не в том, как сказал Вольпе, что душа и тело человека столь сложно устроены. Вопрос, стоящий перед психотерапией, не в том, как устроены человеческие тело и душа, а скорее в том, как могут два (или более) человека взаимодействовать таким образом, чтобы произошли определенные желаемые изменения в мышлении и поведении одного (или более) других людей. В этом смысле психотерапия больше напоминает преподавание, а преподавание — это не только определенный метод, но и определенные учителя и ученики, а также определенное содержание предмета. Точно так же, как никакой учитель и никакая техника обучения не могут быть идеальными для всех учеников, никакой психотерапевтический метод не является непременно оптимальным для всех пациентов и всех заболеваний.

Вольпе в своем выступлении выражает несогласие с этим. Он искренне верит в то, что бихевиоральный подход оптимален, что он лучше всего подходит для широкого круга психических расстройств. Подразумевается, что с его помощью можно лечить не только симптоматические неврозы, но и сложные характерологические расстройства.

Какие же доказательства этого он предоставляет? В начале своего выступления Вольпе говорит — мне кажется, правильно, — что одной из основных проблем в нашей области является то, что психотерапевты оказываются заложниками собственного успеха. Вполне естественно, что человек, помогающий ослабить страдания большому количеству пациентов, чувствует себя уверенным в своей правоте и может даже весьма воинственно ее отстаивать. Но разве не это делал д-р Вольпе в своем выступлении, разве не этим он занимается? Он сказал бы, что нет, это не так. Он считает, что успешность других видов психотерапии находится на уровне, который может быть достигнут благодаря неспецифическим эффектам, а более высокий процент выздоровления среди его пациентов говорит о превосходстве бихевиорального подхода. Он утверждает, что у умелого (я подчеркиваю — умелого) бихевиорального терапевта состояние 80% пациентов улучшается в среднем после 26 сеансов. Это потрясающее заявление. Позже я скажу, почему оно кажется мне не соответствующим действительности. Многие группы говорят то же самое о своих высоких результатах; когда же хорошего уровня успешности достигнуть не удается, в этом обвиняют неумелых психотерапевтов — точно так же поступает Вольпе, говоря о бихевиоральных психотерапевтах, работающих не столь успешно.

Во-вторых, оценка психотерапевтов не дает нам реального представления об успешности их работы. Приводя количественные данные, Вольпе не говорит о том, проверялись ли эти данные специалистами со стороны и какие критерии использовались при оценке. Иногда это напоминает сравнение апельсинов с яблоками; говоря об улучшениях в состоянии пациента, психоаналитики имеют в виду совсем не те изменения, которые имеют в виду бихевиоральные психотерапевты. Заявления поверхностного и общего характера не помогают продвижению вперед психотерапевтического искусства и науки.

Мне кажется интересным, что д-р Вольпе не упоминает о том, что его 80-процентный показатель относится к 1958 году. Кажется, можно было бы ожидать, что будет приведена более свежая информация. Однако дело вот в чем: группа исследователей (Klein, Dittman, Parloff & Gill, 1969) провела очень тщательное исследование работы д-ра Вольпе и его коллег. В ходе этого исследования выяснилось, что, добившись успехов в лечении более или менее простых фобий и тревожных состояний, Вольпе и его коллеги постепенно начали принимать пациентов с более серьезными расстройствами. Как следствие, сообщают нам внимательные и объективные исследователи, бихевиоральная терапия превратилась в более долгий и сложный процесс, а уровень ее успешности стал падать, приближаясь к уровню успешности многих других видов психотерапии, занимающихся лечением сложных расстройств.

То же самое произошло с лечением сексуальных расстройств. Когда Мастерс и Джонсон только начинали использовать свой бихевиоральный подход, уровень успешности был чрезвычайно высоким, поскольку они имели дело с простой тревожностью (пациенты боялись, что сделают что-то плохо или неправильно). Однако со временем они стали сталкиваться с более сложными сексуальными расстройствами, корни которых лежали в серьезных психологических нарушениях и психоневротических заболеваниях. На их лечение требовалось существенно больше времени, а уровень успешности уже не был таким высоким, как при лечении простых тревожных состояний.

Когда уважаемые бихевиоральные психотерапевты — такие, как Арнольд Лазарус и сэр Исаак Маркс — говорят о том, что возможности чисто бихевиорального подхода ограничены, Вольпе просто отмахивается от них, объявляет их плохими бихевиоральными психотерапевтами или же вообще перестает считать их таковыми. 20 лет назад я был председателем собрания в Университете Темпле, на котором Арнольд Лазарус впервые сказал о том, что бихевиоральная терапия приносит не такие хорошие результаты, как сообщает Вольпе. Тогда Вольпе поступил очень похоже на то, как поступил Фрейд с Юнгом и Адлером — он немедленно перестал считать Лазаруса представителем бихевиорального движения.

Еще одним важным моментом в выступлении д-ра Вольпе было утверждение, что в области психодинамической терапии не было проведено столь тщательных научных исследований, какие были проведены в области терапии бихевиоральной. Я думаю, делая подобные заявления, он просто игнорирует работу, проведенную такими людьми, как Лестер Люборски (Luborsky, 1975), Ганс Страпп (Strupp, 1978), Смит и Гласс (Smith & Glass, 1977). Особенно меня удивляет то, что он упускает из виду тщательное исследование, проведенное Брюсом Слоаном, который когда-то был его преданным последователем в Университете Темпле и до сих пор является сторонником бихевиоральной терапии, обучающим практикантов в Университете Южной Калифорнии бихевиоральной терапии. Д-р Вольпе лишь кратко упомянул об этом. Д-р Слоан и его коллеги опубликовали результаты исследования, проведенного ими в Университете Темпле в 1975 году. В ходе исследования они случайным образом распределили 94 клиента, обратившихся в клинику, в три группы: одну группу лечили при помощи бихевиоральной терапии, другую — при помощи динамической, а третья была контрольной. С участниками контрольной группы была проведена подробная предварительная беседа, а затем в течение следующих четырех месяцев им периодически звонили и сообщали о том, что их очередь еще не подошла, но о них помнят, и в случае неотложной необходимости они могут прийти на прием. Но никакой формальной терапии в контрольной группе не проводилось. Другими словами, в ней был применен неспецифический подход. В каждой из трех групп было по 30 человек. В двух первых группах лечение проводилось — в каждой из них работало по три опытных психотерапевта. Каковы же были результаты?

По истечении четырех месяцев терапии, во время которых проводилось по одному сеансу в неделю (всего в среднем 14—15 сеансов) в двух первых группах произошли более существенные улучшения, чем в контрольной группе. Это свидетельствует о результативности и динамической, и бихевиоральной терапии, и о том, что оба эти вида психотерапии эффективнее, чем неспецифическое лечение. К концу года результаты в двух первых группах также были лучше, чем результаты в контрольной группе. Более того, никаких существенных различий в состоянии клиентов, к которым применялась динамическая или бихевиоральная терапия, обнаружено не было. Состояние этих пациентов тщательно оценивалось, причем оценку проводили не их собственные психотерапевты — для этого использовались объективные тесты; кроме того, оценка проводилась тремя опытными наблюдателями со стороны.

И еще одну важную вещь, касающуюся этого исследования, мне кажется необходимым упомянуть. Техники, использовавшиеся в обеих группах, были во многом сходными; я могу даже показать, что они пересекались с тем, что делает д-р Вольпе. Как бихевиоральные, так и динамические психотерапевты собирали анамнез, формулировали проблемы пациентов, реконструировали возможные причины проблем в прошлом, искали причины, существующие на сегодняшний день, корректировали ошибочные представления и использовали все возможные методы, включая суггестивные. Интересно, что бихевиоральные терапевты занимались интерпретацией не меньше, чем динамические. Ясно одно: то, что люди делают, часто противоречит тому, что они говорят о своих действиях.

Как объясняли пациенты в обеих группах улучшения в своем состоянии? И в одной, и в другой группе пациенты в ответ на вопрос: “Почему Вы лучше себя чувствуете?” — говорили о следующих фак­торах: 1) чувство, что психотерапевт относится к ним с ненавязчивой теплотой и знает, что делает; 2) ощущение, что психотерапевт помог им лучше понять себя и свои проблемы; 3) возможность открыться и поговорить с понимающим человеком; 4) чувство, что они могут попробовать делать что-то, чего раньше избегали.

Если мы теперь сравним это с тем, как описывает свою работу д-р Вольпе, мы увидим, что он делает то же самое. Он дает пациенту тепло и заботу, он искренен. Он хороший психотерапевт, и он внимательно собирает анамнез; он старается понять, что происходит с пациентом. Он даже использует аналитическую интерпретацию. Вчера, демонстрируя нам, как он работает, он задал пациенту вопрос: “Вы знаете, что Вы делаете?” Он говорил об ощущении пациента, что его не любят окружающие. Д-р Вольпе спросил: “Вы знаете, Что Вы делаете? Вы не любите себя, но приписываете эту нелюбовь другим людям. Поэтому Вы думаете, что они Вас не любят”. Он описывал явление проекции — психоаналитический защитный механизм. Он использует это, и, я уверен, не только это. В своей работе он совмещает бихевиоральный и психодинамический подходы — динамические психотерапевты сегодня делают то же самое. Интересно, что доктор Вольпе описывает психоаналитика, который отказался использовать сексуальную терапию, необходимую пациенту. Думаю, Вольпе абсолютно прав, а психоаналитик ошибался, отказываясь использовать новейшие достижения психотерапевтического искусства. Но мне было странно услышать рассказ д-ра Вольпе о том, как он пять месяцев лечил истерическую слепоту, которая лишь к концу этого срока начала постепенно проходить. Забавно, что о таком подходе нам рассказывают на конференции, спонсором которой является Фонд Милтона Эриксона — ведь известно, что истерическая слепота излечивается в весьма короткие сроки при помощи гипноза. Помню один случай истерической афонии — я немедленно положил пациента на кушетку и загипнотизировал. Я избавил его от афонии во время первого же сеанса, а затем перешел к использованию динамической терапии. Может быть, д-р Вольпе не пользуется самыми современными техниками из-за своей привязанности к тому, что он считает единственно возможным подходом.

Думаю, нам всем необходимо выбраться из прокрустова ложа убежденности в том, что мы должны “подгонять” пациентов под наши техники. Нам следует адаптировать свои техники к нуждам конкретных пациентов. Возьму на себя смелость сказать, что сам д-р Вольпе делает это в 9 случаях из 10.

Прошу вас понять, что своей критикой я не пытаюсь преуменьшить потрясающие способности д-ра Вольпе как клинициста или подвергнуть сомнению достигнутые им результаты. Я думаю, он честно обо всем рассказал в своем выступлении. Меня беспокоит то, что он разводит бихевиоральную и динамическую или аналитическую терапию по двум разным полюсам, не желая обращать внимания на тот факт, что между ними есть много общего. Война окончена. Пора искать пути мирного сосуществования и сотрудничества. Тогда мы сможем создать действительно научную психотерапию, в которой один подход не будет преобладать над другим и в которой психотерапевты будут принимать решение о необходимости использования определенного метода в зависимости от обстоятельств. Настало время мирного сосуществования и сотрудничества. Этого мы ждем от наших политических лидеров в международных отношениях. Безусловно, в области психического здоровья мы можем достичь не меньше, чем они — в политике.

Ответ доктора Вольпе

Я благодарен д-ру Мармору за любезно сделанные им комментарии, но, к сожалению, я со многим в них не согласен. Создается впечатление, что иногда он просто не слушал меня. Например, что касается его ссылок на работы Люборски и коллег (Luborsky et al., 1975), и Смита и Гласса (Smith & Glass, 1977), он явно забыл о моей критике их исследований, в частности, об упомянутой мною работе Эндрюса и Харви (Andrews & Harvey, 1981), в которой они показывают, что, согласно данным Смита и Гласса, при лечении неврозов успешность бихевиоральной терапии превосходит успешность психодинамической на уровне значимости .001. Точно так же он явно не слышал, как я сказал, что Лазарус стал воинствующим антибихевиористом после того, как получил 36-процентный показатель рецидивов, применяя свой особый вид бихевиоральной терапии — в противоположность этому, у 1000 пациентов, которых двумя годами раньше обследовал Гордон Поль, рецидивы практически отсутствовали. Это значит, что причина неудач была не в бихевиоральной терапии, а в том, как проводил ее Лазарус (см.: Wolpe, 1984). Д-р Мармор также сказал, что я перестал считать Исаака Маркса бихевиоральным психотерапевтом, тогда как я сказал совсем другое, а именно, что Маркс делал заявления, наносящие вред бихевиоральной терапии, например, что она помогает только 10% взрослых амбулаторных пациентов. Маркс так и не привел никаких доказательств этого, ни письменно, ни устно. Д-р Мармор может преклоняться перед Марксом и Лазарусом, но они нанесли огромный вред репутации бихевиоральной терапии.

Приведенное в качестве примера исследование Слоана, в котором бихевиоральная терапия и психоанализ принесли одинаковые результаты — это еще один пример дезинформации. Гайлс (Giles, 1983) показал, что на самом деле в этом исследовании по восьми показателям из девяти, включая устойчивость изменений, бихевиоральная терапия оказалась эффективнее, чем психодинамическая. Для того чтобы убедиться в этом, стоит только взглянуть на само исследование, вместо того чтобы довольствоваться цитатами из других источников. Действительно, мы во многом действуем сходными методами, но это не делает различия несущественными.

В случае истерической слепоты бихевиоральный анализ показал, что расстройство возникло на почве повышенной чувствительности в момент высокого эмоционального напряжения и что основной задачей психотерапии было снять повышенную чувствительность. Возможность снять симптомы при помощи прямого внушения — в большой степени миф, и я удивлен, что д-р Мармор в него верит. Но даже если бы это можно было сделать, все равно требовалось бы преодолеть лежащую в основе расстройства социальную чувствительность. Использованная мною для этого систематическая десенситизация дала прекрасный результат, логическим следствием которого стало излечение слепоты.

Что касается демонстрации моей работы с пациентом, то того, что д-р Мармор называет психоаналитическим защитным механизмом проекции, при этом не наблюдалось. Пациент неуютно себя чувствовал в ситуациях, в которых у него не было специальной роли. Он сам сказал, что у него было ощущение, будто в таких ситуациях окружающие отвергали его и испытывали по отношению к нему враждебные чувства. Он не проецировал на них чувство враждебности. Ничто не свидетельствует о том, что такое чувство у него было. Кроме того, в этом случае не было никакой потребности делать бессознательное сознательным. Пациент сам обо всем рассказал, без всякой интерпретации с моей стороны.

Я также не согласен с утверждением д-ра Мармора о том, что вначале бихевиоральная терапия достигала лучших результатов потому, что работала только с легкими случаями. С самого начала мы занимались всеми видами неврозов, что отражено в моей книге “Психотерапия посредством реципрокного торможения” (Wolpe, 1958). Д-р Мармор делает свое утверждение на основании отчета Клейна, Диттмана, Парлоффа и Гилла (Klein, Dittman, Parloff & Gill, 1969), проведших в Отделении бихевиоральной терапии пять дней. Эти авторы сами признавали, что у них не было конкретных данных, и свои впечатления излагали с соответствующими оговорками.

Если бихевиоральная терапия считается важной частью психотерапии в целом, она, естественно, должна быть включена в учебные программы. Однако в программах большинства факультетов психиатрии и многих факультетов психологии она отсутствует. Факультеты психиатрии, на которых преподавал и преподает д-р Мармор, являются исключением.

Я рад, что непредубежденные психоаналитики — такие, как д-р Мармор — постоянно пополняют свой арсенал неаналитических техник и что некоторые из них, например, опять же д-р Мармор, применяют бихевиоральные методы. Гибкость Мармора делает ему честь. Но это не ответ на вызов, который я много лет бросаю коллегам-психоаналитикам. Истинное положение дел в психотерапии таково: практически любой психотерапевт может помочь выздороветь или существенно улучшить состояние 40—50% своих пациентов, то есть избавить их от страданий. Основой такого выздоровления должен быть какой-то фактор, присутствующий во всех видах психотерапии, вероятно, связанный с явлением, которое психоаналитики называют “переносом” (см.: Wolpe, 1958, p. 193).

Методы бихевиоральной терапии должны быть составной частью психотерапевтического репертуара потому, что есть свидетельства того, что они повышают обычный процент выздоровлений — до более 80% — и способствуют выздоровлению в существенно более короткие сроки. Мой вопрос к психоаналитикам таков: могут ли они добиться выздоровления более чем в 50% случаев? Если да, то я соглашусь, что их успех связан с чем-то, кроме эффекта “переноса”. Однако им еще предстоит продемонстрировать это. Если бы это произошло, я с удовольствием добавил бы психоаналитические техники к своему арсеналу. Я подчеркиваю это, чтобы показать, что я, в противоположность тому, что говорит д-р Мармор, не “борюсь” с психоанализом. Я с радостью буду приветствовать любой метод, эффективность которого доказана. Свидетельством этого является использование мною парадоксальных методов Виктора Франкла (Wolpe, 1982, p. 247).

Ответ доктора Мармора

Я не хочу без необходимости затягивать спор. Мы можем бесконечно обмениваться статистическими данными. Однако, если неизвестно, как были получены эти данные, как делались выводы, о каких конкретных случаях идет речь, кто проводил оценку и как она проводилась, все отчеты об успехах не будут иметь никакого смысла.

Я хочу поговорить об обучении. Как вы знаете, д-р Вольпе считает, что обучение бихевиоральной терапии проводится в недостаточной мере и что до сих пор основная масса студентов учится психодинамике. Я думаю, это еще одно доказательство того, что он живет вчерашним днем, потому что в действительности как психоаналитическое, так и психодинамическое образование переживают свой закат, а основное внимание в медицинских институтах уделяется биологическим подходам к психотерапии. Это говорит всего лишь о том, что д-р Вольпе отстал от жизни.

Я убежден в том, что бихевиоральные методы должны преподаваться. Когда я возглавлял психиатрическое отделение медицинского центра в Лос-Анджелесе, я считал важным, чтобы практикантов обучали бихевиоральным техникам. Мне казалось, что студенты, по крайней мере, должны знать, чего можно добиться при помощи таких техник и в каких случаях они наиболее эффективны, и могли либо сами их использовать, либо знать, в каких случаях необходимо направить больного к бихевиоральному психотерапевту. Я думаю, в этом преимущество эклектического подхода к обучению. Именно поэтому нам не стоит “приклеиваться” к тому или иному методу. Если мы считаем любой из методов единственно верным, мы заталкиваем пациентов в прокрустово ложе.

И, наконец, позвольте мне сказать несколько слов относительно того, что происходит в области психодинамики. У нас есть возможность сравнивать результаты исследований. Например, в сфере кратковременной динамической психотерапии такие люди, как Сифнеос и Давенлу проводят очень тщательное изучение кратко­временного воздействия и их результаты можно сравнивать с результатами бихевиоральной школы. В нашей сфере деятельности происходит постоянный рост и развитие, и я думаю, что если нам удастся избавиться от убежденности в том, что наш метод лучше всех остальных, если мы будем слушать, учиться и читать о том, что происходит в психотерапии, если мы будем стараться интегрировать наши знания, психотерапия от этого только выиграет.



[1] В этом выступлении термины “страх” и “тревожность” используются как синонимы, поскольку, с психофизиологической точки зрения, их невозможно различить. — Прим. автора.